改良POSSUM评分预测甲状腺癌患者术后并发症率的价值
发表时间：2012-02-13 浏览次数：684次
作者：付明刚 马斌林 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科， 新疆乌鲁木齐830011
【关键词】 POSSUM,甲状腺癌,术后并发症率
Abstract: Objective: To analysis the modified POSSUM surgical scoring system in predicting the postoperative morbidity of patients with thyroid carcinoma. Methods: 150 patients with thyroid carcinoma in head and neck surgery of tumor affiliated hospital of xinjiang medical university from January 2007 to November 2007 were retrospectively analyzed with modified POSSUM surgical scoring system.In the modified POSSUM, lung infection were included into the evaluation of lung and ECG were evaluated more detailed. Abdominal cavity soiling were replaced by surgical field condition, the operative severity scores were classified 4 grades. A comparison between the observed and the predicted morbidity was made. Results: 48 patients with complication were predicated by the modified POSSUM surgical scoring system. There was no significant difference between 48 predicated and 43 observed morbidity (P>0.05). Score of physiology and operative severity in the group without complication were lower than those in the group with complications (P<0.05). Conclusion: The modified POSSUM surgical scoring system can evaluate and predict the prognosis of the patients with thyroid carcinoma. Intensive monitoring and organ supporting therapy during the operation according to the score is of great benefit to decreasing the complication.
Key words: thyroid carcinoma; POSSUM score; postoperative complication
客观地评价患者的手术风险水平是临床研究中一项非常有意义的课题。POSSUM评分(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity)是一种被外科界广泛应用于预测手术并发症发生率的评分方法,它在欧美国家广泛应用于外科住院手术患者预后评估，被证明具有重要实用价值[1-3]。我们根据甲状腺外科患者的特点，改良了POSSUM评分系统，并对我院2007年1～11月收治的150例甲状腺癌患者术后并发症情况进行回顾性分析，以评价该系统的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1临床资料新疆医科大学附属肿瘤医院头颈外科2007年1～11月间甲状腺癌手术患者共150例，男性41例，女性109例，男女比例为0.38∶1.00，中位年龄为45岁(17～72岁),其中<45岁者74例, ≥45岁者76例。因为部分为再次手术患者，无法按UICC肿瘤的临床分类分期进行分期。全部病例均经手术后病理证实：乳头状癌118例,滤泡状腺癌24例,乳头状癌和滤泡性癌混合型2例，髓样癌6例。术后30 d内出现出血、感染(肺部感染、泌尿系统感染、切口感染、败血症、无原因的发热等)、心血管系统疾病(心衰、心肌梗塞、心率失常等)、血栓(下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑血管梗塞等)、术后呼吸困难和窒息、神经损伤(喉返神经、喉上神经、副神经及其他神经)、甲状旁腺功能低下、淋巴漏等均计为出现并发症。患者分为无并发症组和有并发症组。
1.2方法
1.2.1改良POSSUM评分系统根据甲状腺外科特点，修改Copeland等[4]提出的POSSUM 评分系统中的部分指标：将肺部感染纳入肺部评价指标，对未造成血流动力学明显变化的异常心电图统一评2分;手术侵袭度指标中将腹腔污染改为术野情况,包括术野污染和术野粘连情况,评分标准见表1、2。手术侵袭性分4 级;手术侵袭性小的手术包括甲状腺肿瘤切除术、甲状腺叶部分切除术、甲状腺叶次全切除术等;中等手术包括甲状腺叶切除术、甲状腺腺叶切除+峡部(+对侧大部或次全) 切除术、全甲状腺切除术等;大手术包括甲状腺癌联合根治术(经典性颈清扫术、改良性颈清扫术、择区性颈清扫术等);特大手术包括甲状腺癌联合根治术(同期双侧颈清扫术、扩大颈清扫术)等。表1POSSUM评分中的手术侵袭度评分指标指标1分2分4分8分手术大小小手术中手术大手术特大手术手术次数1-2≥3出血量(ml)≤100101～500501～999≥1 000术野情况无轻微污染或组织水肿粘连局部积脓或局部侵犯粘连局部污染严重或广泛侵犯粘连肿瘤恶性程度无仅单发灶伴淋巴转移伴远处转移手术类别择期性-急症，可复苏2 h以上需在2 h内手术
表2改良POSSUM 评分中的生理学评分指标变量1分2分4分8分年龄(岁)≤6061～70≥71-心脏征象及X线征象正常应用心血管药物周围性水肿临界心脏肥大颈静脉压增高心脏肥大呼吸征象及X线征象正常运动时气促，轻度COPD，轻度肺部感染征象上楼时呼吸困难，中度COPD，重度肺部感染征象静息时呼吸困难肺纤维化或实变收缩压(mmHg)110～130131～170或100～109≥171或90～99≤89脉博(次/分)50～8081～100或40～49101～120≥121或≤39血尿素氮 (mmol/L)≤7.57.6～10.110.1～15.0≥15.1Glasgow 评分1512～149～11≤8Na (mmol/L)>136131～135126～130≤125K (mmol/L)3.5～5.03.2～3.4或5.1～5.32.9～3.1或5.4～5.9≤2.8或≥6.0Hb (g/100 ml)13～1611.5～12.9或16.1～17.010. 0～11.4或17.1～18.0≤9.9或≥18.1WBC(×1012/L)4～1010.1～20.0或3.1～3.9≥20.1或≤3.0-ECG正常异常心率，但对血流动力学无明显影响房颤(心率60～90次/ min)异常心率，早搏>5次，Q、ST、T波异常
1.3统计学处理按改良的POSSUM 评分系统给每个患者进行生理学指标和手术侵袭度评分,并根据得分情况应用Copeland等[4]方程计算术后并发症发生概率(R),ln[R/(1R)]=-5.91+(0.16×生理学得分)+(0.19×手术侵袭度得分)[4]。据此概率推算的并发症发病人数为预测发病人数。采用χ2检验比较并发症的实际发病人数与预测发病人数间的差别,同时用t检验对两组患者的生理学评分和手术侵袭度评分进行假设性检验。统计软件采用SPSS13.0，检验水准α=0.05。
2结果
2.12组POSSUM评分相关指标的比较全组围手术期未发生死亡病例。并发症发生组43例，男性16 例,女性27 例。并发症组中位年龄为47(17～72)岁。中位住院时间为44(12～126)d。生理学评分为12～28分，平均(14.7±4.3)分;手术侵袭度评分为8～31分，平均(12.8±4.1)分。无并发症组107例,男性25例,女性82例。无并发症组中位年龄为44(17～72)岁。中位住院时间为23(8～71)d。生理学评分为12～27分，平均(13.2 ±3.5)分;手术侵袭度评分为8～27分，平均(11.2±3.5)分。有并发症组的生理学评分及手术侵袭度评分均高于无并发症组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2实际并发症人数与预测发病数的比较预测并发症人数为48例，实际并发症人数为43例,差异无统计学性意义(P>0.05);Copeland 公式计算患者的并发症发病概率也与实际情况相符(表3)。表3预测并发症数与实际并发症数的比较预计并发症
3讨论
外科手术的风险与手术的时机、患者的生理病理状态以及施术者的素质有密切的关系。传统观点认为,严重的临床合并症、急性生理紊乱及手术创伤大小是决定手术风险的重要因素。手术患者的风险评估方法有多种,其中POSSUM和APACHEⅡ(急性生理学和以往健康情况评估系统Ⅱ)评分方法在外科系统中被广泛应用并证实具有实际意义[5]。APACHE评分系统没有涉及手术严重性因素，该评分方法主要适用于ICU病房中的危重患者。POSSUM评分系统是1991年Copeland等[4]在总结前人经验的基础上，考虑到手术严重性因素对患者预后的影响，对2个术前生理学指标和手术严重性指标进行多因素分析，确定了独立影响预测结果的12个术前生理学指标(包括年龄、心脏功能、呼吸情况、血压、脉搏、血红蛋白、格拉斯哥昏迷计分、白细胞计数、尿素氮、血清钾、血清钠、心电图)和6个手术严重性指标(包括手术创伤程度、手术次数、失血量、腹腔污染程度、手术类型和肿瘤转移情况)，通过总结1 372例外科病例的数据进行逻辑回归分析，得出了术后并发症发生率方程，从而更准确对手术风险实行量化评估。甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，近年来，甲状腺癌的发生有增加趋势[6]，甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的主要措施，也是一种容易发生并发症的手术。并发症的发生不仅可严重影响患者的生活和工作,甚至可导致病残或死亡,其也是引起医患纠纷的常见原因。因此,甲状腺外科疾病的病情量化评估是必要的。我们根据甲状腺外科的特点,对POSSUM 评分系统进行了修改。在生理学指标中将肺部感染纳入肺部评价指标，心电图评分细化。手术侵袭度指标中将腹腔污染改为术野情况，根据甲状腺外科手术侵袭性大小分4 级评分。其中，术野情况包括术野污染与术区粘连情况。术区粘连包括既往手术后术区粘连以及肿瘤浸润生长导致的癌性粘连。甲状腺二次手术或多次手术者，复发病变的甲状腺腺体多不规则，瘢痕收缩，组织粘连，导致原有解剖层次不清;首次手术结扎了几乎所有的甲状腺血管,腺体周围形成大量侧支循环,分离时容易出血且多为渗血，增加了手术并发症的发生和手术操作的难度。某些类型的甲状腺癌的生物学行为恶性程度高，浸润性强，向甲状腺外扩展、向周围的组织和器官侵袭生长，也可导致原有解剖层次破坏，增加了手术并发症的发生和手术操作的难度。采用上述改良后的POSSUM 评分系统分析本组150例甲状腺癌手术患者,结果显示并发症组的生理学得分和手术侵袭度得分均高于无并发症组;预测并发症人数与实际并发症人数差异无统计学意义(P>0.05)。此外，在使用POSSUM评分系统的过程中,收集数据的时间非常重要,因为生理学评分会随着时间的推延而变化,所以应尽量收集接近手术时间的数据。本研究表明，用改良POSSUM评分系统可以比较准确地预测甲状腺癌患者术后并发症发生率。对于个体患者，临床医生可根据POSSUM评分充分了解患者前瞻性信息，对评估得出危险率R较高的患者，在围手术期加强监测及器官支持治疗，制定个体化的治疗方案，对减少并发症的发生有指导意义;对于群体患者，根据预测值与实际值的差别可评价不同医生、不同医疗单位、不同地区的医疗水平,低于预测值者被认为手术效果比较好,医疗水平较高[7]。我们认为改良POSSUM评分系统可正确评价甲状腺癌患者术后并发症发生率，对我们临床工作是大有帮助的。
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