局麻支撑喉镜术前度冷丁的应用
发表时间：2011-08-24 浏览次数：635次
作者：周述华,李晓晓 作者单位：重庆，重庆市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科
【关键词】 支撑喉镜手术;度冷丁
支撑喉镜手术目前在全国各大小医院已普通开展，多数医院均已开展全麻下支撑喉镜手术。我科自20世纪80年代开展支撑喉镜手术以来，主要以局麻下行支撑喉镜手术。近年来，我们在术前30 min常规肌注度冷丁(1~2 mg/kg)，使大多数患者能在局麻下顺利完成手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者统计了近两年来1000例支撑喉镜手术，年龄13~78岁，男∶女为1∶1.7。其中局麻手术918例，全麻手术82例，局麻手术91.8%。
1.2 方法 患者肌注度冷丁(1~2 mg/kg)5~10 min后开始出现头晕，逐渐加重并感身体、乏力，以对手术过程无明显感觉者为最显著，且这部分患者口唇、面色苍白，身软不能行走，需扶上手术台。对手术过程有感觉者有明显头晕、身软、乏力，部分患者可行走。术中能感觉支撑喉镜对舌根及门齿的压迫，但无痛苦感。对手术过程有明显感觉均有头晕、身软、乏力及可行走，对支撑喉镜的压迫感觉明显，靠毅力耐受手术。对手术过程不能耐受者，这部分患者也可出现头晕及身软，但术中感觉明显，不能耐受手术，转为全麻手术。
2 结果
根据术后患者对局麻术中支撑喉镜对压迫舌根、门齿的感觉统计分析。局麻术中压迫舌根、门齿的感觉统计
3 讨论
目前对喉部病变的手术方式主要分为间接喉镜下手术、经导光纤维镜下手术、喉裂开术及支撑喉镜下手术。间接喉镜下手术简便、快捷，但操作精度不高，已逐步趋于淘汰。经导光纤维喉镜手术具有图像清晰、取材准确、患者无痛苦或痛苦小等优点，且不需住院，费用少，但所取组织小、常需多次甚至分次摘除为其不足之处，故临床上多用于检查而少用于手术。喉裂开术创伤大，患者痛苦，目前多用于支撑喉镜不能完成的喉部肿瘤，及作为必要的喉探查的术式。相较而言，支撑喉镜手术暴露喉部组织结构清晰、稳定，再加上显微镜及录像监控系统下的精细操作，能最大限度地保留患者的发音功能，符合微创技术的发展方向，因此应用日趋广泛。
支撑喉镜手术目前国内外多采用全身麻醉，以减轻患者的痛苦顺利完成手术。但我们认为局麻下手术利于随时观察声带的活动度、闭合及声嘶的恢复情况。且全麻手术无论是在住院时间上，还是在治疗费用上均较局麻手术有成倍地增长，这对于目前经济发展相对滞后地区的人民来说较难接受。虽然局麻下手术对于患者有一定的痛苦，但我们通过在术前肌肉注射度冷丁(1~2 mg/kg)，很大程度上减轻了患者手术过程中的痛苦感，极大地增强了患者对手术的耐受性。
度冷丁又称哌替啶，为一种人工合成的镇痛药。术前使用可强化麻醉镇痛，消除患者紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。肌肉注射后10 min起效，可持续2~4 h。一般在支撑喉镜术前30 min肌肉注射1~2 mg/kg，成人一次最高总量150 mg，小儿及年老体弱者酌减。
需特别强调的是，度冷丁不主张静脉使用，因其易发生呼吸抑制。肌肉注射度冷丁后，大部分患者出现头晕、乏力等不适，应严密观察。患者一旦出现兴奋、惊厥、幻觉、心动过速、瞳孔散大，甚至直立性低血压、呼吸抑制、昏迷等不良反应时，立即平卧，保持气道通畅，并面罩给氧，必要时予气管插管给氧。同时可予其拮抗剂纳洛酮0.4 g静脉注射或肌肉注射。并且严密观察呼吸、血压及氧饱和度并对症处理，维持水、电解质及酸碱平衡。另外，使用度冷丁前掌握准确的体重及询问有无使用单胺氧化酶抑制剂，也可避免上述不良反应的发生。如使用特灵、丙卡巴肼(抗肿瘤药)，则需在停药14天后使才能使用度冷丁。
尽管使用度冷丁后增强了患者对手术的耐受性，但对于下述特殊情况：患者体胖颈短、下颌内收、小下颌;伴有严重心血管疾病、呼吸系统疾病、颈椎疾病及年老体弱者;情绪极度紧张，对疼痛刺激敏感者;手术长(预计超过30 min)，要求声带长时间固定的显微手术等，建议患者首选全麻手术。因患者的解剖异常可增加手术的难度，不利于手术视野的暴露。而严重的并发症可由于手术的刺激诱发并加重，全麻监控下手术保证了患者的安全。长时间的手术，支撑喉镜压迫舌根可引起舌下神经麻痹，而全麻下肌松剂的使用，则降低了此并发症的出现。
术前合理使用度冷丁对降低患者局麻下支撑喉镜手术的痛苦起到了不可忽视的作用。这对于那些无力支付高昂医疗费用的基层医院及经济发展相对滞后地区的患者而言，是一个行之有效的选择。
