动脉溶栓治疗急性脑梗塞42例临床分析
发表时间：2010-08-12 浏览次数：398次
作者：艾克拜尔·加吗力, 李慎茂 作者单位：(1新疆巴州人民医院神经内科, 新疆 库尔勒 841000; 2首都医科大学宣武医院介入治疗中心, 北京 100053)
【关键词】 动脉溶栓 急性脑梗塞 临床分析
急性脑梗塞是发病率、致残率、死亡率均较高的神经系统常见病和多发病，及时使闭塞的血管开通是治疗的关键。首都医科大学宣武医院介入治疗中心2005年1月～2006年8月对42例急性脑梗塞患者应用国产尿激酶 (urokinase, UK)进行动脉内溶栓治疗,收到较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患者均符合全国第四届脑血管病会议制定的脑梗塞诊断标准[1]，其中男性32例，女性10例，年龄28～83岁，平均59.0岁。颈内动脉系统21例，溶栓术后距发病时间2～9 h，平均5.8 h;椎-基底动脉系统21例,距发病时间1～48 h，平均10.6 h。有高血压病史者23例(54.8%)，有糖尿病史者8例(19.0%)，心房纤颤者3例(7.1%)，有TIA病史者8例(19.0%)，有脑梗塞病史者2例(4.8%)。
1.2 治疗方法
进行常规术前准备(双侧腹股沟、会阴部备皮，碘过敏试验，术前注射苯巴比妥钠)后即送入导管室进行脑血管造影及动脉溶栓治疗。以Seldinger技术穿刺股动脉成功后全身肝素化。首先行主动脉弓及全脑血管造影,明确责任血管部位，然后用造影导管或微导管按1万U/min的速度向责任血管泵入UK，每注射10万U即重复血管造影，如果造影显示堵塞血管已经再通则停止溶栓治疗，如果未通则继续追加UK，最大量为125万U。治疗结束后自然中和肝素，保留动脉E鞘，4 h后拔除动脉鞘。术中及术后常规行持续心电、血压、血氧饱和度监测。术后即刻和24 h后常规复查头颅CT扫描以了解有无颅内出血。溶栓24 h后口服拜阿斯匹林片300 mg/d及波利维75 mg/d，3个月后减为口服拜阿斯匹林片100 mg/d，长期服用。
1.3 疗效评定 在影像学表现上将溶栓结果分为完全再通(所有血管显示完整)、部分再通(仅有部分血管显示)、未通(血管未见显影)。手术前后对比NIHSS评分变化及临床转归。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。等级资料比较采用χ2检验,检验水准α=0.05。
2 结果
42例中再通18例，部分性再通12例，未通12例。死亡5例，其中症状性颅内出血1例，脑疝4例(包括基底动脉再通后再闭塞1例)。术后平均NIHSS评分改善程度颈内动脉系统为3.6，椎-基底动脉系统为6.9，差异有统计学意义(P<0.01);2组死亡人数比较无明显差异。椎-基底动脉系统术后结果明显优于颈内动脉系统。椎-基底动脉系统的UK平均用量也明显高于颈内动脉系统,见表1。表1 42例患者预后情况一览表
3 讨论
正常脑组织的血流供给为50～80 ml，如果血流量<10 ml时脑组织将发生不可逆性脑梗塞。由于缺血半暗带的存在，血流量在至少10～20 ml的脑组织如果能够及时恢复血流供给，仍能够恢复正常的生物活性。动脉溶栓治疗的目的是尽快恢复病变责任血管的血流，挽救尚未梗死的神经元。目前认为动脉溶栓治疗时间窗在颈动脉系统为起病后6 h内，椎-基底动脉系统为起病后72 h内[2]。早在1958年就有人采用溶栓治疗急性脑梗塞[3]。目前国际上己有数个较大规模研究中心对溶栓治疗进行评价，结果表明早期(3～6 h)动脉溶栓治疗效果是肯定的。局部动脉溶栓优于颈内动脉注入给药，而颈内动脉注入给药又优于静脉滴注法[4]。接触血栓注药可增加局部药物深度，减少用药剂量，直接观察血栓溶解，而且一旦再通即停止用药，便于掌握剂量。因此，起病在12 h内，尤其是对进展性卒中患者，只要脑CT未出现梗死灶，患者无颅内压增高，溶栓治疗仍可达到缩小梗死灶、改善神经功能的效果。如果将治疗时窗统一定在某一时间段，势必会使一部分可救治的患者丧失治疗机会。而盲目的延长治疗时间窗，也会增加出血并发症。临床医师选择动脉溶栓病例时要把治疗时窗个体化。
本组42例患者椎-基底动脉系统溶栓术后距发病时间较颈动脉系统者明显延长，而手术前后NIHSS评分改善程度明显优于颈动脉系统;术后再通率也呈现相似的表现，未通例数却显著为少。本组患者中唯一的出血死亡病例用药量并未多于50万U，但血管闭塞部位却发生于中央沟动脉，说明颈动脉系统深穿支的闭塞溶栓术后出血危险性是最大的。同时合并心房纤颤的患者术后恢复相对较差，也许与血管闭塞原因可能为栓塞有关。本组5例死亡患者中有1例为基底动脉再通后再闭塞，也提示在急诊动脉溶栓术中在适当的时机配合血管成形术，以防短时间内再次闭塞有时可能会起到改善预后的关键性作用。
综上所述，动脉溶栓能够显著改善急性脑梗塞患者的预后，但应注意手术方案的个体化，从而更好地改善患者预后。
【参考文献】
[1] Gupta N, Lambom K, Deen DF. A statistical approach for analyzing clonogenic survival data[J].Radiat Res, 1996,145: 636-640.
[2] Madden K. Optimal timing of thrombolytic therapy in acute ischaemic stroke[J]. CNS Drugs, 2002, 16(4): 213-218.
[3] Okada Y, Sadoshima S, Nakane H, et al. Early sompuaed tomographyic findings for thrombolytic therapy in patient with acute brain embolism [J]. Stroke, 1992, 23: 20-23.
[4] Saver JL. Intra-arterial thrombolysis[T]. Neurology, 2001, 57: 58.
