颅脑损伤合并颈椎损伤的诊治

作者：柳浩然， 张艺谋， 刘统成， 杨长虹， 徐利民， 韩 冬 辛续伟， 张春艳， 薄巍巍， 方加胜

  【摘要】  目的 总结对颅脑损伤合并颈椎损伤病人的诊治经验。 方法 回顾性分析46例颅脑损伤合并颈椎损伤病人的临床资料。 结果 术后生存42例，死亡4例。颈椎损伤病人早期漏诊5例，因未及时行颈椎X-线平片或CT检查，致死亡1例，截瘫1例。颅骨牵引继发硬膜外血肿或原血肿加大者4例，新增血肿多在颅骨骨折处，而颅骨骨折多因入院未行CT骨窗扫描漏诊或被忽略，致死亡1例。吸取上述经验后，对5例颅颈复合伤病人一经确诊即与骨科同台早期手术。 结论 对颅颈复合伤病人，早期行颈椎CT、X-线平片检查及头颅CT骨窗扫描可减少颈椎损伤及颅骨骨折漏诊率。早期脑外科与骨科同台手术，可减少并发症。

【关键词】  颅脑损伤； 颈椎损伤； 牵引术

    Diagnose and treatment of craniocerebral injury complicated with cervical spine injury

    LIU Haoran, ZHANG Yimou, LIU Tongcheng, et al.

    Department of Neurosurgery, Guangdong Frontier General Team Hospital of Chinese People's Armed Police Forces, Shenzhen 518029, China

    Abstract：  Objective  To summarize the experiences in diagnoses and treatment of craniocerebral injury complicated with cervical spine injury.  Methods  The clinical data of 46 cases with craniocerebral injury complicated with cervical spine injury were analyzed retrospectively.  Results  Forty-two cases survived and 4 cases died after the operation. Five patients with cervical spine injury suffered missed diagnosis in the early period, mostly of whom were due to be overlooked of the cervical spine injury and absence of cervical spine CT or radiography in time. In the result, 1 died and 1 suffered paraplegia. Four patients suffered epidural hematoma or enlargement of original hematoma secondary to skull traction, and the new hematomas were found at the fracture site, which was missed diagnostically because of omitted bone window CT scanning on admission, leading to 1 death. The 5 patients with craniocerebral complex injuries received craniotomy and orthopedic surgery simultaneously, with a decrease of complications.  Conclusion  The cervical CT scan, radiography and bone window CT scanning should be obtained at the early period after craniocerebral injury complicated with cervical spine injury for reducing the rate of missed diagnosis. The early simultaneous craniotomy and orthopedic surgery will help reduce complications.

    Key words:  craniocerebral trauma;  cervical vertebrae trauma;  traction

    颅脑损伤合并颈椎损伤是一种严重而复杂的复合性损伤，由于颈椎损伤的隐蔽性，临床医师初诊时容易漏诊。在处理颅颈复合伤病人时，对颈椎损伤多先行颅骨牵引术，再择期行颈椎手术，但其合理性有待进一步商榷。2000年1月～2007年7月我科收治颅颈复合伤病人46例，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男31例，女15例；年龄14～68岁，平均37.5岁。致伤原因：交通伤36例，高处坠落伤7例，暴力及其他伤3例。

    1.2    颅脑损伤情况    开放性颅脑损伤15例,闭合性颅脑损伤31例。硬膜外血肿18例，硬膜下血肿16例，脑挫裂伤、颅内血肿7例，脑干损伤5例。伴颅骨骨折32例 （包括额、顶、颞、枕骨骨折和多发性骨折）；合并颈椎骨折24例，脱位12例，骨折加脱位10例；合并颈髓损伤5例。

  1.3　   治疗方法

    1.3.1　   颅脑损伤：    血肿清除和 （或） 去骨瓣减压术21例，钻孔血肿引流术2例，保守治疗23例。

    1.3.2　   颈椎损伤：    行颅骨牵引术28例：牵引2周内或待脑外伤情况好转后行手术治疗18例，枕颌带牵引5例，颈托固定5例，其中与脑外科同台手术治疗5例。颅骨牵引采用传统的Crutchfield颅骨牵引，其牵引弓安置在颅骨顶部，牵引初重2～3 kg，最重为15 kg，其中1例因考虑有颈椎小关节脱位采用大重量颅骨牵引 （牵引重量从4～5 kg开始，逐步增加达32 kg）。另外5例颈椎损伤漏诊，13例病人无牵引手术指征行保守治疗。

    2    结    果

    2.1    疗效    生存42例；死亡4例，其中2例因弥漫性轴突损伤并发脑疝死亡，1例因颈椎损伤漏诊死亡，1例行颅骨牵引术后继发大量硬膜外血肿并发脑疝死亡。

    2.2    失败病例分析

    2.2.1    颈椎损伤漏诊：    本组5例。l例重型颅脑损伤病人未考虑颈部受损情况，在摆放手术体位准备行麻醉插管时死亡；1例在保守治疗第2天发现截瘫，颈部CT检查发现颈椎骨折；另外，颈椎Ⅰ度脱位、环枢椎半脱位、齿状突骨折并环枢椎半脱位各1例。

    2.2.2    颅骨牵引2周内发现继发性硬膜外血肿：    本组4例。例1为车祸伤，入院时行颈椎CT （图1A） 及头颅CT检查 （图1B），病人神志清楚，无手术指征，骨科先行颅骨牵引，再准备择期手术复位内固定，牵引过程中病人神志清楚，牵引后10 d复查头部CT （图1C） 示硬膜外血肿量明显增加，骨折线较牵引前明显，行血肿清除术时发现该处骨折对位较差。例2为局部脑挫裂伤颅骨牵引术后继发少量硬膜外血肿。例3为外伤引发少量硬膜下血肿，入院时神志清楚，因颈椎受损先行颅骨牵引治疗，无颅脑手术指征行保守治疗，其后继发硬膜外血肿。例4入院时考虑存在颈椎小关节脱位行大重量颅骨牵引，继发大量硬膜外血肿并发脑疝，晚期才被发现，抢救无效死亡。

    2.3    同台手术的疗效    本组吸取失败病例的教训后，对5例重型颅脑损伤合并颈椎、脊髓受损的病人，与骨科达成共识后同台手术，术后恢复良好，并发症明显少于颅骨牵引后再行颈椎手术的病人。其中1例额颞部硬膜外血肿合并C3-4椎体骨折 （脊髓不完全受压） 的年轻病人，经鼻气管插管全麻行颅内血肿清除术，术毕即行颈椎骨折脊髓受压减压手术，加植骨钢板内固定，术后病人恢复良好，颅脑情况稳定，脊髓受压症状明显减轻，未出现并发症。

    3    讨    论

    在脑外伤的临床诊治过程中，我们发现绝大多数病人同时伴有不同程度的颈椎损伤，考虑外伤时颈椎与颅脑同时受损，原因与颈部的位置及生物力学特点密切相关[1]。颈部上端承受质量大、活动频繁的头颅，下端连接于相对固定的胸部及躯干；相对于上下端结构，位于中部的颈部纤细、活动范围大、负重大，因此几乎所有颅脑损伤均可引起颈部发生快速的过度活动、挥鞭样损伤或因突发暴力引起的冲击与震动。但由于颈椎损伤临床表现相对隐蔽，极易被忽视而漏诊。本组漏诊5例，导致了不良后果，其中1例死亡。本组体会：①无论重型或轻型颅脑损伤，从受伤机制而言，均有可能导致颈椎受损，只是程度不同。神经外科医师或其他科接诊医师应提高对颈椎损伤的认识和警惕性。②加强影像学检查，对受伤机制复杂、有可能导致颈椎损伤的颅脑损伤病人常规性行头颅、颈部CT检查。有条件的医院可行颈部三维CT，结合颈椎X-线平片检查，这是防止漏诊的最好方法。

对于颅颈复合损伤的病人，以往观点认为：行颅骨牵引术禁忌证少，操作简单且治疗风险小，具有稳定颈椎、缓解压迫，为手术治疗创造条件的作用。然而，本组发现4例颅颈复合伤病人在行颅骨牵引术后，继发硬膜外血肿或原有血肿量明显增加，其后行开颅血肿清除术时均发现颅骨骨折，且新增血肿位于骨折处。在上述4例病人中，3例因急诊CT检查时未作骨窗扫描漏诊或CT未发现，1例已经发现骨折，因骨科医生考虑可先行颅骨牵引后再行手术治疗，导致继发性硬膜外血肿。笔者分析，其原因可能由于颅骨牵引加大骨折缝隙，造成颅骨和硬脑膜分离，撕裂硬脑膜中动脉及其分支或硬脑膜静脉、板障静脉，前者发展可能迅速，而后者可能呈亚急性或慢性病程，导致硬膜外血肿。

    单纯颈椎损伤的治疗目的包括颈椎稳定性的重建与脊髓功能的恢复两部分。在很长一段时间内，以牵引外固定为主的保守治疗被广泛应用。然而近年研究表明：保守治疗不可能使脊髓损伤得到实质性改善，反而可能因重复微创伤阻碍神经功能恢复，且因固定不够切实，无法避免后期发生的颈椎畸形及颈后韧带松弛，伤后长期卧床增大并发症发生率，增加了病死率。随着对颈椎生物力学和颈椎损伤机理研究的深入，以及手术设计、材料、技术的改进，手术治疗颈 椎损伤逐渐显示了优越性。Albert等[2]通过近期临床实验证实早期手术干预对颈椎骨折伴脊髓损伤的病人有积极意义，Fehlings等[3]认为早期的脊髓减压手术能减少病人在重症监护室的时间及并发症，与延迟手术和保守治疗比较，更有利于受损脊髓功能的恢复。国内学者也大多主张早期手术干预急性颈髓损伤[4-6]。结合本组病例，我们认为：在处理重型颅脑损伤合并颈椎骨折的病人时，如果颅脑损伤需要紧急手术，在保证颈椎相对固定的情况下可先行脑外科手术，随后如无特殊情况即可行颈椎骨折或脊髓减压术或钢板固定复位术。本组5例重型颅颈复合伤病人，在与骨科达成共识后，同台手术，术后恢复良好，并发症明显少于以往颅骨牵引后再行颈椎手术的病人。分析原因如下：①及时的脊髓减压和颈椎稳定有利于脊髓功能的恢复；②避免颅骨牵引带来继发性颅内血肿等并发症；③减少颅骨牵引术后再次手术的机会；④减少长期卧床不敢翻身导致褥疮和肺部感染的发生率，降低了护理的风险。

    总之，通过对颅颈复合伤病人治疗经验的总结，我们有以下体会：①对于从受损机制上有可能并发颈椎损伤的颅脑损伤病人，应常规行头颈部CT、颈椎X-线平片检查，神经外科医师与相关科室均应提高警惕本病的发生。②在处理颈椎损伤行颅骨牵引时要充分考虑颅骨骨折存在的可能性，切勿盲目牵引导致颅内继发性血肿而加重病情，导致2次手术，甚至因忽略病情变化给病人带来生命危险。③颈椎骨折脱位应尽早手术，不能过于强调脑外伤治疗而延误颈椎损伤的手术时机，以致盲目延期处理，可采取与骨科同台手术的方法。④骨科、脑外科、急诊医师应充分沟通，达成一致，积极协作，才能避免漏诊，提高救治成功率。

【参考文献】  [1] 王楚怀, 谢维琪, 李小金, 等.　脑外伤后综合征中颈椎损伤致病作用的临床研究 [J]. 中国康复医学, 2003, 18(7): 399- 403.

[2] ALBERT T J, KIM D H. Timing of surgical stabilization after cervical and thoracic trauma. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004 [J]. J Neurosurg Spine, 2005, 3(3): 182-190.

[3] FEHLINGS M G, PERRIN R G. The timing of surgical intervention in the treatment of spinal cord injury: a systematic review of recent clinical evidence [J]. Spine, 2006, 31(11 Suppl): 28-36.

[4] 孔庆毅, 李家顺, 贾连顺, 等. 颈椎脊髓伤的早期前路手术治疗进展 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 1999, 9(2): 106-108.

[5] 刘智, 孙天胜, 李京生, 等. 早期手术治疗急性颈脊髓损伤 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6(11): 1206-1208.

[6] 于泽生, 韦峰, 刘忠军, 等. 一期前后路联合内固定治疗多节段颈椎骨折脱位 [J]. 中华医学杂志, 2006, 86(25): 1752- 1754.订阅登记：