成人会厌脓肿诊治分析
发表时间：2010-12-24 浏览次数：590次
作者：王建国 唐旭 曾黎 孔颖 骆剑伟 李明敏 作者单位：310009 杭州第三医院耳鼻咽喉科
关键词：成人会厌脓肿诊治分析
急性会厌炎是耳鼻咽喉-头颈外科急重症之一，其发病急骤,来势凶险,随时可发生急性喉阻塞,造成窒息,危及生命。急性会厌炎伴会厌脓肿，其病情更凶险。作者于2004年11月至2006年5月共收治成人会厌脓肿3例，均治愈，报告如下。
1 临床资料
例1，女性，40岁，农民。因“咽痛1周伴吞咽困难、气急3d”急诊入院。患者诉近日有感冒，3d前曾在当地就诊，予静脉滴注“青霉素、地塞米松针”病情未能缓解，迅速加重，出现讲话含糊、吞咽困难、张口受限及呼吸困难。入院检查：体温36.8℃，呼吸22～24次/min，呈三凹征，心肺无殊。间接喉镜检查见会厌充血肿大呈球状，约乒乓球大小，表面有少许脓性分泌物，会厌谷消失，杓会厌襞、声门不能窥见。血常规：WBC：8.1×109/L,N 75%,L 22%。C反应蛋白(CRP)130mg/L。喉部CT(当地医院) : 舌根会厌处可见3.2cm×2.8cm×3.0cm团块阴影。诊断：(1)会厌脓肿;(2)呼吸困难Ⅱ°～Ⅲ°。急诊行气管切开术+全麻支撑喉镜下会厌脓肿切排术。术中咬除约1.0cm×0.8cm脓壁组织，排出脓液8ml，并冲洗脓腔。术后予舒普深针、地塞米松针等抗感染、消肿治疗。术后6d拔管，间接喉镜检查会厌脓肿消退，术后8d痊愈出院。病理报告：脓壁组织。脓液培养：肺炎双球菌。
例2，女性，44岁，农民。因“咽痛、吞咽困难5d，症状加重伴气急1d”急诊入院。病初曾在当地医院就诊，予“克林霉素、丁胺卡那、地塞米松针”静脉滴注治疗，病情未能缓解。入院前1天出现讲话含糊，流涎 ，张口困难及呼吸困难，并感颈部活动受限。入院检查：体温:37℃，呼吸22～26次/min，呈三凹征，心肺无殊。间接喉镜检查见咽部黏膜充血，会厌充血、肿大似核桃，表面有脓点，右咽侧壁向内膨隆与肿大会厌相触,有波动感，表面有脓性分泌物，梨状窝、披裂、声门均不能窥见。喉部CT :舌根会厌部可见3.0cm×3.0cm×2.5cm团块阴影，右咽旁间隙可见2.0cm×1.5cm×1.5cm团块阴影，杓会厌襞弧形向喉腔内膨出，CT值21～72Hu。血常规：WBC 9.3×109/L, N 90%,L 10%。CRP>160mg/L。入院诊断：(1)会厌脓肿;(2)右咽旁(间隙)脓肿;(3)呼吸困难Ⅱ°～Ⅲ°。急诊行气管切开术+全麻支撑喉镜下会厌脓肿、右咽旁(间隙)脓肿切排术。术中咬除约1.0cm×0.5cm会厌脓壁组织，排出脓液10ml，并纵形切开咽旁脓肿，引流出脓液5ml，分别冲洗脓腔。术后予舒普深、地塞米松针抗感染、消肿治疗。术后5d拔管，咽喉部检查会厌脓肿、右咽旁(间隙)脓肿基本消退，术后7d出院。病理报告：脓壁组织。脓液培养：化脓性链球菌。
例3，女性，48岁，家务。因“咽痛、发热伴吞咽堵塞感4d，加重伴气急1d”急诊入院。4d前无明显诱因下出现咽痛，吞咽时更甚，伴发热，体温达39℃，并感咽喉部吞咽堵塞感。自服希刻劳胶囊,症状未能缓解，并出现讲话含糊及呼吸困难。入院检查：体温38℃，呼吸20～22次/min，心肺无殊。间接喉镜检查见会厌充血肿胀，呈球状，如山核桃大小，表面有脓点，杓会厌襞充血肿胀，声门不能窥见。血常规：WBC 9.4×109/L,N 80%,L 16%。CRP 27mg/L。诊断：会厌脓肿。在局麻直达喉镜下行脓肿切排术，排出脓性液体1ml，术后予亚星、地塞米松针抗感染、消肿治疗，术后3d痊愈出院。脓液培养：无致病菌生长。
2 讨论
急性会厌炎是一种以声门上区会厌为主的急性炎症。由于会厌软骨舌面及侧缘杓会厌襞黏膜下结缔组织疏松,一旦受感染极易产生水肿或蜂窝织炎。若机体抵抗力较弱，感染病菌毒力强，对抗生素不敏感或用药不当，炎症未能及时有效控制，则可发展形成会厌脓肿，甚至炎症向咽侧壁邻近组织蔓延形成咽旁脓肿等。急性会厌炎伴会厌脓肿并非少见，其发病率3%～27%[1～4]。急性会厌炎多为细菌感染，最常见的细菌为流感嗜血杆菌，其次为葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等[5]。其诱因多为过度疲劳、受凉感冒。会厌脓肿初期临床上表现为咽痛、吞咽堵塞感、吞咽困难或伴发热。随着病情的发展,虽经抗生素、皮质激素治疗，病情非但不能缓解，且迅速加重并出现流涎 、讲话含糊、张口受限及呼吸困难。间接喉镜检查可见会厌充血肿胀，局部隆起或整个会厌呈球状，表面可见脓性分泌物、脓头或溢脓小瘘, 杓会厌襞充血肿胀，声带及声门下区可因会厌不能上举而难以窥见。因直接喉镜对咽部刺激较强，尤其是较大会厌脓肿，张口困难者，可能加重呼吸困难及并发意外，一般不宜采用。喉部CT或X线侧位片对诊断有一定价值，但需保证呼吸道通畅及医护人员陪同下进行，以免发生窒息意外，延误抢救时机。
会厌脓肿一经确诊，即应采取积极有效的措施，首先必须保持呼吸道通畅，同时给予足量、有效、敏感的抗生素及皮质类固醇激素等治疗。作者认为，对于较小的会厌脓肿，经保守治疗后，随着局部炎症、水肿的消退，脓肿或可吸收，亦有自行破溃而愈合。对于较大的会厌脓肿而无张口受限者(如例3)，则应尽早在局麻直接喉镜下行切开排脓术，以利于迅速控制感染，减轻毒血症，避免出现呼吸道梗塞。而对于巨大的会厌脓肿(如例1、例2)伴吸气性呼吸困难、张口受限者首先行气管切开术，再行脓肿切排术。术中于脓肿最膨隆处或溢脓小瘘处切开并应切除部分脓壁组织，以0.5cm×1.0cm为宜,以利引流。但不宜过大,以免损伤血管,引起大出血。同时应尽量吸净脓液并冲洗脓腔，脓液应做细菌培养+药敏，以便指导应用敏感抗生素。术后需加强气减少
管切开护理，口腔清洁，严密观察脓腔及创口情况，尤其是脓液引流是否通畅，必要时再次扩创引流。本文3例均1次引流成功。
【参考文献】
1 Wolf Conservative management of adult epiglottitis.Laryngoscope,1990,100:183.
2 张爱元.成人急性会厌炎126报告.中国医师杂志，2004,6(1):101.
3 肖才文. 成人急性会厌炎96例临床分析.中华今日医学杂志，2004,4(2):11～12.
4 于秋红. 成人急性会厌炎136例临床分析.齐鲁医学杂志，2005,20(2):166.
5 黄选兆,汪吉宝,主编.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998.456.
