老年椎-基底动脉闭塞患者院内死亡危险因素分析

　　作者：吴秀玲 卢宝全 高轩 徐静红 李永秋 马建国 作者单位：唐山工人医院神经内科，河北 唐山 063000

　　【关键词】 椎-基底动脉闭塞;老年病人;院内死亡;危险因素分析

　　随着老龄人口的增多，脑梗死的发病率也相应增多，从而导致脑梗死病死亡率的上升。分析急性脑梗死患者病变情况，认识其规律和相关影响因素，对于临床采取相应措施以降低其死亡率，争取良好的功能性恢复具有重要指导意义。椎-基底动脉闭塞约占脑梗死的20%〔1〕，但有很高的死亡率，经早期溶栓抗凝抗血小板聚集治疗，血管再通部分患者可脱离生命危险，但血管再通后部分患者可出现再次闭塞、各种感染、营养不良、电解质紊乱、脏器衰竭等，没有血管再通的死亡率高达70%～90%〔2，3〕。本文着重探讨椎-基底动脉闭塞的老年患者院内死亡的危险因素及对生存有益的因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院收住的椎-基底动脉闭塞的病人，纳入标准：年龄60～80岁，根据患者病史、症状、体征、头部电子CT或MRI诊断为椎-基底动脉闭塞，病因考虑为动脉硬化或栓子脱落。排出标准：病因为血管炎性病变、肌纤维发育不良、凝血病变、放疗后、动脉夹层分离、药物滥用等少见原因引起椎-基底动脉闭塞。入选病例共105例，男71例，女34例，年龄60～80岁，平均(69.88±9.15)岁，死亡48例(45.7%)，发病7 d内死亡38例，发病7 d至患者出院死亡10例，发病1 w内血管再通68例。

　　1.2 方法 (1)分析病人的生存时间及影响因素，分入院1 w、入院1 w至出院两个阶段。影响因素包括：年龄、性别、意识情况、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow评分)、体温、血压、血糖、血常规、发病至入院时间、高血压病史、糖尿病史、心脏病史、脑梗死病史;溶栓、再通、肺感染、气管切开、上消化道出血、多脏器衰竭、再闭塞、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、中枢性呼吸衰竭等情况。(2)观察方法：以患者本次发病为起点，观察1 w内的死亡率及危险因素，及1 w后到患者出院的死亡率及危险因素。影响因素多为二分类法，年龄、Glasgow评分，发病至入院时间(h)，以数值计算作为定量变量。其余影响因素按二分类定性变量，如体温分为≥39℃，<39℃ 两组;血压分为两组，以185/110 mmHg为界线，185/110 mmHg以下可进行溶栓治疗;血常规分为正常、异常两组;血糖分为两组，以8 mmol/L为分界线,研究报道血糖小于8 mmol/L为脑卒中良好预后的独立因素〔4〕;观察高血压史、糖尿病史、心脏病史、脑梗死病史等既往病史按有无分类;另外，溶栓、再通、中枢性呼吸衰竭、肺感染、再闭塞、气管切开、上消化道出血、脏器衰竭、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱均为有无二分法。

　　1.3 统计分析 采用SPSS12.0软件将患者住院期间病情变化(生存为0，死亡为1)作为变量，选取各观察项目为自变量，并进行单因素及多因素分析。单因素定量资料用独立样本t检验和定性资料用χ2检验。多因素分析用二分类Logistic逐步回归分析。

　　2 结果

　　2.1 单因素分析 入院1 w内对预后影响有统计学意义的因素为：性别、体温、中枢性呼吸衰竭、血压、Glasgow评分、溶栓、再通、脑梗死病史、入院时间。与存活患者相比，死亡患者男性多、体温>39℃所占比例大、中枢性呼吸衰竭患者多、血压>185/110 mmHg多、Glasgow评分低、溶栓少、再通少、脑梗死病史多、入院时间长。1 w后对预后影响有统计学意义的因素为：性别、血压、Glasgow评分、气管切开、上消化道出血、肺感染、脏器衰竭、再闭塞、贫血、低蛋白血症。与存活患者相比，死亡患者男性多、血压>185/110 mmHg多、Glasgow评分低、气管切开少、上消化道出血多、肺感染多、脏器衰竭多、再闭塞多、贫血多、低蛋白血症多。

　　2.2 Logistic逐步回归分析 1 w内死亡的危险因素分析结果见表1、表2。体温 (回归系数1.480，OR =4.391，95%CI 1.458～13.221)、中枢性呼吸衰竭(回归系数1.813，OR =6.128，95%CI 1.958～17.223)(P均<0.05)与椎-基底动脉闭塞患者1 w内死亡呈正相关;再通(回归系数-2.783，OR =0.062，95%CI 0.007～0.544)、Glasgow评分(回归系数-0.218，OR =0.704，95%CI 0.778～0.954)(P均<0.05)与椎-基底动脉闭塞患者1 w内死亡呈负相关，再通为减少死亡的保护因素，Glasgow评分越高死亡的风险越小。再闭塞(回归系数1.560，OR=4.758，95%CI 1.475～15.350)、脏器衰竭(回归系数2.581，OR=5.492，95%CI 1.958～17.223)，肺感染(回归系数1.015，OR =2.760，95%CI 1.276～5.972)(P均<0.05)与椎-基底动脉闭塞患者1 w后死亡呈正相关;气管切开(回归系数-1.255，OR =0.285，95%CI 0.109～0.748)(P均<0.05)与椎-基底动脉闭塞患者1 w后死亡呈负相关，气管切开为减少死亡的保护因素。

　　表1 影响1 w内死亡的危险因素Logistic逐步回归分析(略)

　　表2 1 w后死亡的危险因素Logistic逐步回归分析(略)

　　3 讨论

　　体温(>39℃)、中枢性呼吸衰竭是椎-基底动脉闭塞患者1 w内死亡独立危险因素。脑干梗死病人部分会出现发热体温(>39℃)，部分病人因感染，部分病人是脑干梗死引起丘脑下部的前部及后外侧部损伤，患者持续高热会快速增加脑耗氧量，加重脑缺氧，脑水肿及脑病理损害，严重影响脑功能的恢复。中枢性呼吸衰竭危险性更大，仅极少数病人依赖呼吸机能脱离生命危险，绝大多数病人出现中枢性呼吸循环衰竭，预后差。我们观察发现1 w内患者血管再通为64.8%。Eckert 等研究发现意识障碍患者NIHSS评分31～32分，动脉局部溶栓再通后临床症状明显改善〔5〕，动脉局部溶栓治疗需要专门设备，有时较困难和费时，因此单纯动脉局部溶栓治疗未能普遍开展。研究报道，静脉抗血小板(糖蛋白Ⅱa/Ⅲb血小板抑制剂)联合动脉局部溶栓治疗有助于血管再通〔6〕。我们观察 Glasgow评分越高，死亡风险越小。

　　肺感染、再闭塞、多脏器衰竭是影响椎基底动脉闭塞患者1 w后死亡独立危险因素，气管切开是减少死亡的保护因素。椎-基底动脉闭塞患者绝大多数伴有不同程度意识障碍，吞咽困难，患者易出现肺感染。我们观察肺感染与医院感染有关，感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，如肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌。革兰阳性菌以葡萄菌属为主，部分患者出现真菌以白色念球菌、酵母样真菌为主。随着患者住院时间延长，患者多伴有发热、低蛋白血症、消化道溃疡出血、食道反流误吸、贫血，加重肺感染，积极控制肺感染是减少死亡的有力措施。我们观察发现多脏器衰竭是影响死亡独立危险因素，各脏器衰竭发生率依次为心肺肾胃肠道，肾衰竭死亡率最高。由于多脏器衰竭早期阶段的病理生理过程常是可逆的，对患者进行治疗的同时，要特别注意患者既往史，加强功能检测，早期识别多脏器衰竭，是减少多脏器衰竭的有力措施。我们观察发现气管切开是减少死亡的保护因素，气管切开有助于气道通畅，痰液排出，更好的控制肺感染，减少因缺氧而造成的脑损害，提高生存率。

　　【参考文献】

　　1 Savitz SI，Caplan LR.Vertebrobasilar disease〔J〕.N Engl J Med，2005;352(25):2618-26.

　　2 Eckert B，Kcinski T，Pfeiffer G,et al.Endovascular therapy of acute vertebrobasilar occlusion：early treatment onset as the most important factor〔J〕. Cerebrovasc Dis，2002;14(1):42-50.

　　3 Brandt T，von Kummer R，Müller-Küppers M,et al.Thrombolytic therapy of acute basilar artery occlusion. Variables affecting recanalization and outcome〔J〕.Stroke，1996;27(5):875-81.

　　4 Saposnik G，Di Legge S，Webster F,et al.Predictors of major neurologic improvement after thrombolysis in acute stroke〔J〕.Neurology，2005;65(8):1169-74.

　　5 Eckert B，Koch C，Thomalla G,et al.Acute basilar artery occlusion treated with combined intravenous Abciximab and intra-arterial tissue plasminogen activator：report of 3 cases〔J〕.Stroke，2002;33(5)：1424-7.

　　6 Deshmukh VR，Fiorella DJ，Albuquerque FC,et al.Intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke：preliminary experience with platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors as adjunctive therapy〔J〕.Neurosurgery，2005;56(1):46-54.