坚强内固定在下颌骨骨折中的临床应用
发表时间：2010-08-24 浏览次数：639次
作者：王来祥,程庆涛 作者单位：徐州市口腔医院口腔颌面外科,江苏徐州
【摘要】 目的 评价微、小型钛板坚强内固定在下颌骨骨折中的临床应用和疗效。方法 对40例下颌骨骨折采用微、小型钛板行坚强内固定术。对患者术后的咬牙合关系、骨折复位、骨折愈合及伤口愈合等情况进行观察。结果 40例患者手术切口均一期愈合，术后6个月X线片示骨折线对位良好，骨生长良好，咬牙合关系正常。结论 下颌骨骨折行钛板坚强内固定术具有操作简便、创伤小、愈合良好等优点，是一种优于传统颌面骨折治疗的理想的治疗方法。
【关键词】 下颌骨骨折;坚强内固定术;钛板
随着经济的发展，交通事故呈逐年上升趋势，造成颌骨骨折发病率日趋增高。该部位骨折后，严重影响患者颌面外形、语言、咀嚼、吞咽、呼吸甚至视力等[1]，严重影响患者的身心健康。随着口腔材料的发展，坚强内固定技术已成为治疗颌骨骨折的首选方法。我科2003年—2007年收治的40例下颌骨骨折患者，采用微、小型钛板坚强内固定治疗，获得了满意的效果。现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 我院2003 年—2007年收治的40例下颌骨骨折患者，其中男28例，女12例，年龄4 ～58岁，中位年龄31岁，单发性骨折32例，多发性骨折8例(2例伴有上颌骨骨折)，其中单纯髁状突骨折8例，陈旧性骨折1例，放射性骨髓炎伴病理性骨折1例，儿童骨折2例。
1.2 固定材料 选用苏州双羊牌和西安中邦牌微、小型钛板及配套螺钉，钛板厚0.6～1.0 mm，螺钉5 mm、7 mm，形状有4-8孔直型、L型、Y型。
1.3 方法 根据颌骨骨折的不同部位选择不同的手术进路，麻醉选择全麻经鼻插管或局部麻醉，暴露骨折断端，清理碎骨片及血凝块，先行颌间牵引恢复咬牙合关系，然后进行手法复位，选择合适的4-8孔的钛板，塑形，再用电钻钻孔，配套螺钉旋入固定。术中注意避开牙根及下颌管，术后流质饮食1周，伤口拆线后恢复正常饮食。
2 结 果
40例下颌骨骨折患者中，手术切口均一期愈合，1例患者术后第2天出现咬牙合关系不良，为颏部骨折伴髁状突颈部骨折，即行颌间弹性牵引，2周后咬牙合关系基本恢复。术后6个月X线片示骨折线对位良好，骨生长良好，张口度>35 mm，咬牙合关系正常，钛板无松脱。
3 讨 论
下颌骨骨折传统的处理原则是：首先使移位的骨折段复位，再行单颌或颌间固定。骨折超过两周以上，折断处已开始有纤维愈合，或在下颌骨有多发性骨折时，手法不易获得确切复位，则采用颌间弹性牵引[2]。而且颌间固定因受颌间牵引力的作用内转，形成牙槽嵴顶接触，而下颌下缘分离，骨断面留有一锥形间隙，骨断面骨性接触面积小，断面纤维组织长入，势必延长固定时间。坚强内固定没有颌间牵引固定带来的诸如口腔卫生不良、继发龋病、进食及语言障碍、影响社交活动等诸多弊病，而且操作方便，术后大大减少了颌间固定的时间，甚至可以不用颌间固定。
手术进路的选择：口腔颌面部解剖结构复杂，分布广泛，同时美学要求高，所以手术切口因需减少创伤，避免损伤面神经和避免在面部形成瘢痕而选择隐蔽处[2]。笔者体会下颌骨正中、体部、下颌角部的骨折可行口内黏膜切口，髁状突颈部骨折可选择颞部角形切口，若有开放性伤口则可由伤口处进路即可，以能充分暴露骨折区，利于骨折复位和固定为宜。口内切口最好位于距附着龈5 mm以上的活动黏膜上，以利于切口缝合及避免术后切口裂开。
骨折线上的牙齿的保留问题尚有争议。我们认为应该尽量保留，即使骨折线上的牙齿也可考虑保留，除非骨折线上的牙齿已经松动、龋坏、折断或有炎症，才给予拔除，但下颌角骨折时，下颌第3磨牙一般都应拔除，以防止骨折感染或并发骨髓炎。
髁状突骨折是下颌骨的常见骨折，因其分类复杂，骨折发生后容易引起骨折块移位及下颌骨垂直高度的改变，甚至还可能影响下颌骨的发育，因此其治疗方法的选择一直是争论的焦点。早在半个世纪之前，Bellinger等就提出了保守治疗和开放手术的不同观点[3]。目前认为除儿童髁状突骨折应慎重外，一般髁状突脱出关节窝，向内侧成角30°～40°以上的畸形，升支垂直距离明显缩短导致咬牙合关系紊乱者为手术适应证，其余可采用保守治疗。我们对髁状突骨折的处理原则是:关节囊内骨折或囊外骨折移位不明显、无明显张口受限者偏向非手术治疗。本组病例有8例髁状突骨折，其中1例下颌颏部骨折伴髁状突颈部骨折，下颌颏部骨折小钛板内固定，髁状突颈部骨折采用保守治疗，术后第2天出现错牙合，即以橡皮垫颌间牵引，待骨折片复位后，去除橡皮垫继续颌间弹性牵引2周，咬牙合关系得以恢复。
儿童颌骨骨折多采用保守治疗。由于儿童正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬牙合关系还可以自行调整，因此，对复位和咬牙合关系恢复的要求比成人低，多采用保守治疗，如颅颌绷带、凝塑胶夹板及牙面正畸带钩托槽粘接弹性牵引固定等。本组2例儿童下颌骨体部单纯性骨折采用牙面正畸带钩托槽粘接弹性牵引固定，6个月后随访张口度及咬牙合关系均满意。
微、小型钛板坚强内固定可利用其不同形状对不同类型的骨折选择性进行固定，操作简便，软组织损伤小，固定稳定且牢固。因其组织相容性好，无毒，不致炎，不致敏，可以留置体内不予取出，避免二次手术的痛苦，也减轻了患者的经济负担[4]。它既弥补了传统治疗的不足，又能获得良好的解剖复位和咬牙合关系，同时术后早期锻炼，早期恢复口腔功能，更利于骨折的愈合，是一种理想的治疗方法。
【参考文献】
[1] 邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：191-195.
[2] 周树夏，顾小明.现代颌面创伤救治的基本原则[J].中华口腔医学杂志，2001，36(2)：85-87.
[3] Hayward JR，Scott RF.Fractures of the mandibular condyle[J].J Oral Maxillofac Surg，1993，51(1):57-61.
[4] 邓春富，徐中飞，谭学新，等.颌面骨骨折的临床回顾分析[J].口腔颌面外科杂志，2005，5(1)：77-78，108.
