单侧甲状腺良性疾患经胸骨前径路腔镜术与开放性手术比较

　　作者：徐新江， 蒋 斌 作者单位：江苏省南通市肿瘤医院头颈外科， 通州 226361

　　【摘要】 目的：分析良性甲状腺疾病经胸骨前径路腔镜术与传统术式的疗效。方法：单侧甲状腺良性疾病81例分为2组：经胸骨前径路腔镜手术组36例，开放性手术组45例。比较2组手术时间、术中出血量，术后引流量，住院费用，术后3个月颈部感觉情况、美容效果评价。结果：腔镜组手术时间显著长于开放组;腔镜组术中出血量、术后引流量多于开放组;腔镜组住院费用显著高于开放组;手术美容满意腔镜组34例(94.4%)，开放组31例(68.9%);术后颈部感觉减退腔镜组3例(8.3%)，开放组15例(33.3%)。结论：胸骨前径路腔镜甲状腺手术有极佳的美容效果，且术后颈部不适感轻，此术式值得临床推广。

　　【关键词】 良性甲状腺疾病;腔镜甲状腺术;胸骨前径路

　　甲状腺疾病是一种常见病多发病，以女性多见。传统的开放手术颈部常留明显瘢痕，给患者的心理造成很大的负担。1997年美国Huscher报道首例腔镜甲状腺手术，由于其良好的美容效果而受到广大患者的青睐。我院2004年1月～2008年4月将单侧甲状腺良性疾病81例行不同的手术方法，探讨胸骨前径路腔镜甲状腺切除术和传统的开放手术的优、缺点。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 单侧甲状腺良性疾病81例接受甲状腺手术，分为2组：腔镜手术组36例中男5例，女31例，年龄31.7±7.9岁，肿块最大径2.4±0.9 cm;开放手术组45例中，男7例，女38例，年龄29.8±8.2岁，肿块最大径2.6±1.1 cm。病例选择要求术前彩超提示甲状腺肿块良性，位于1侧，查体可及。根据患者经济条件及对外观要求，所有患者均无颈前区手术史，无甲状腺功能异常及其他严重基础疾患，由同一组医师使用单极电凝钩行患侧甲状腺部分切除术。两组年龄、性别、肿块最大径比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

　　1.2 方法 (1)腔镜手术组：使用气管内插管全身麻醉，生理盐水500 ml加入肾上腺素1 ml在前胸预造空间区做皮下注射。于胸骨切迹下10 cm 处作10 mm横行切口，左右乳头内上方5 cm 处分别作5 mm、10 mm切口，均达深筋膜层。用扁桃体剥离子钝性分离，潜行扩张皮下间隙至颈前部，正中切口置入10 mm Trocar，充入CO2气体，压力维持在6 mm Hg。置入10 mm腔镜在其监视下，于左右切口内分别置入5 mm、10 mm Trocar。置入分离钳及单极电凝钩，分离胸大肌筋膜浅层至颈阔肌深面，继续游离上至舌骨，外侧至胸锁乳突肌内侧缘。从体外触摸确定肿块位置，用电凝钩纵行切开颈白线，分离病灶侧舌骨下肌群与甲状腺间疏松间隙，直至暴露患侧甲状腺及肿块。肿块小而表浅者用单极电凝直接切除。肿块大而深者，行部分腺叶切除。首先显露游离甲状腺下动静脉，紧贴甲状腺被膜用钛夹夹闭后切断。用吸引器或无损伤抓钳向前向内提拉甲状腺，从下外侧向上游离甲状腺，同样夹闭切断甲状腺中静脉。用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，切除甲状腺前、下侧的大部分腺体，保护好喉返神经及旁腺。上极血管可不处理，创面彻底电凝止血。将切除的标本即送冰冻病理检查，置细硅胶引流管1根引流，切口使用4-0可吸收线缝合;(2)开放手术组：使用颈丛阻滞麻醉，手术方法参见黎介寿等[1]普通外科手术学。切口使用4-0可吸收线皮内缝合;(3)2组甲状腺术比较指标：手术时间、术中出血量、术后引流量;住院费用;术后1~3月随访，内容包括手术美容效果评价(满意、不满意);颈部麻木不适感(轻度、明显)。

　　1.3 统计学方法 所有的数据均采用SPSS11.5统计软件处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　单侧甲状腺良性疾病81例均顺利完成手术，腔镜手术无1例中转，2组均无术后大出血、喉返、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤等严重并发症。2组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院费用比较见表1。2组美容效果满意度、术后颈部明显不适感比较见表2。

　　3 讨 论

　　甲状腺疾患多见于女性且大部分为良性病变。由于女性患者对颈部的美观要求高，传统的开放性甲状腺术后，颈前遗留8 cm左右的瘢痕患者心理负担重，尤其瘢痕体质者更是难以接受。2000年Ohgami等[2]首次报道经双乳径路的腔镜甲状腺手术，颈部不留瘢痕，获得了很好的美容效果。目前国内以乳晕径路应用较多[3，4]，腋窝径路和锁骨下径路次之[5，6]。我们选择于胸骨切迹下10 cm、双侧锁骨中线乳头内上方5 cm处建立操作孔游离皮瓣，比一般报道的胸骨前径路位置要低[7]，切口也较隐蔽美容效果佳，与乳晕径路相比无需过多的游离皮瓣，同时基本不扰及乳腺组织，避免了手术可能给乳腺带来的近、远期并发症，创伤较轻，且同样能达到颈胸常显露部位无瘢痕的效果。

　　与开放手术组比较，腔镜手术需要在前胸壁做预造空间，创面大操作空间小，动作受限，术野暴露不大，出血处理时间长，需经常更换器械，术中出血，术后引流量均较多。杨映弘、靳小建等[8，9]报道使用腔镜较开放手术术中出血相似或少，而我们结果却相反，可能是由于单极电凝钩止血、切割速度、效果不如超声刀，且前者须上钛夹，更延长手术时间，增加出血量;而后者只要分离好血管，可直接使血管闭合、切断。，我院使用单极电凝钩手术，两组术中平均出血量相差不多，因此，在无超声刀的单位也可用单极电凝代替。腔镜手术须全麻，麻醉时间长，技术要求高，费用明显高于传统开放手术组。

　　由于腔镜手术在颈前常显露部位无瘢痕，颈部外观与术前无明显差别，美容效果极佳，与开放组比，腔镜组术后对手术美容效果有较高的满意度。同时由于不切断皮神经，保留了皮肤的延续性，术后颈部皮肤明显麻木不适感腔镜手术组明显少于开放手术组。

　　腔镜与开放性甲状腺切除术相比，有极佳美容效果，术后颈部麻木不适感轻，是治疗甲状腺疾病安全、有效手术方法，值得临床推广;但费用较高，可根据患者需要选用。

　　【参考文献】

　　[1] 黎介寿，吴孟超，黄志强，主编. 普通外科手术学[M]. 北京:人民军医出版社，2005:48-58.

　　[2] Ohgami M， Ishii S，Arisawa Y， et al. Scarless endoscop ic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc， 2000， 10 (1) : 124-126.

　　[3] 王晨曦，肖丽玲，王存川. 腔镜甲状腺切除术并发症的防治(附169例报告)[J]. 中国现代手术学杂志， 2003，7(6):426-427.

　　[4] 靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等. 腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术101例分析[J].中国实用外科杂志， 2006， 26 (3) : 211-213.

　　[5] 刘跃武，李小毅，高维生，等. 经锁骨下途径行腔镜甲状腺手术[J]. 中国普通外科杂志， 2006， 15 (4) : 319-320.

　　[6] 王存川，胡友主，陈 鋆，等. 经腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术3例报告[J]. 中国内镜杂志， 2004， 10(11):107-107.

　　[7] Ikeda Y， Takami H，Niimi M， et al. Endoscopic total parathyroidectomy by the anterior chest approach for renal hyperparathyroidism[J]. Surg Endosc， 2002， 16 (2) : 320-322.

　　[8] 杨映弘，吴艳军，蔺 原，等. 腔镜与传统开放甲状腺切除术的比较[J]. 中国微创外科杂志，2006，6(2):119-120.

　　[9] 靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等.乳晕入路腔镜甲状腺手术与开放手术的对比研究[J].中国内镜杂志,2007，13(1)：9-11.