垂直段损伤面神经减压术式选择

　　作者：龙孝斌, 冯晓华,程超 作者单位：南方医科大学附属珠江医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 广州 510282;广州军区广州总医院耳鼻咽喉科，广东 广州 510010

　　【摘要】目的：探讨面神经全段减压术和垂直段减压术治疗面神经垂直段损伤所致周围性面瘫疗效。方法: 按House和Brackmann评分法对63例面神经垂直段损伤致面瘫患者进行术前、术后的面神经功能评估。所有患者皆行耳后切口，26例经乳突一上鼓室进路全段面神经减压术;28例仅行垂直段面神经减压术;5例行面神经端端吻合术;4例行面神经移植术 。结果:术后1年评估： 垂直段减压术28例，Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例。全段减压术26例，Ⅰ级恢复者9例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者6例。两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后面神经功能恢复程度与病程有密切的正相关关系。面神经吻合和移植术后，面神经功能恢复多不理想。结论:垂直段面神经损伤性面瘫，术后功能恢复与减压术式无明显关系，而与病程和损伤程度有关。

　　【关键词】 垂直段面神经;损伤;减压术

　　Choice of operation in facial nerve decompression of mastoid segment injuries

　　LONG Xiaobin, FENG Xiaohua, CHENG Chao

　　(Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Zhujiang Hospital Affiliated to Southern Medical University, Guangzhou 510282, China; Department of Otolaryngology, General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou 510010, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the effects of whole facial nerve decompression and vertical segment of facial nerve decompression on peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries. Methods: Function of facial never in 63 patients with vertical segment of facial nerve injuries pre and post operation were evaluated with House and Brackmann scales. Twenty six cases underwent whole facial nerve decompression by mastoid attic approach, 28 underwent vertical segment of facial nerve decompression, 5 underwent facial nerve anastomosis, and 4 underwent facial nerve transplantation. Result: Assessment of facial nerve function one year after the operation showed: 11 of the 28 cases that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as grade Ⅰremission, 10 as grade Ⅱ remission and 7 as grade Ⅲ,9 of the 26 patients that underwent vertical segment of facial nerve decompression were evaluated as gradeⅠremission, 11 as grade Ⅱ, and 6 as grade Ⅲ, showing no significant difference between the 2 groups. However, the remission degree was correlated with the disease course. For those underwent facial nerve transplantation haven't obtained satisfactory facial nerve function. Conclusions: For peripheral facial paralysis caused by vertical segment of facial nerve injuries, postoperative recovery status was not correlated with decompression method, but with the injury severity and disease course.

　　[KEY WORDS] Vertical segment of facial nerve; Injury; Decompression

　　头面部外伤、颞骨内疾病可引起面神经损伤，导致完全性或不完全性面瘫，其中颞骨骨折是面神经损伤最为常见的致病原因[1]，各类中耳乳突手术所致医源性面瘫亦偶有所见。面神经损伤按部位可分为颅外段、颞骨内段和颅内段，按外伤类型又可分为穿透性、闭合性或医源性。对颞骨骨折或医源性引起者，多主张手术探查。我科1989年3月～2009年3月分别采用面神经全段减压术和垂直段减压术治疗面神经垂直段损伤致面瘫63例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者63例，男性49例，女性14例。年龄15～53岁，平均28岁。左侧面瘫34例，右侧面瘫29例。63例患者自受伤、发病至接受手术时间为6d～9个月,其中31例患者曾于外院就诊，但未行任何治疗。致病原因为: 各类医源性损伤6例，头面部外伤致颞骨横行骨折39例、纵行骨折14例，3例面神经鞘膜瘤者和1例面神经纤维瘤病变部位均位于面神经垂直段。所有患者术前均行中耳乳突CT扫描、泪液分泌试验、味觉试验和镫骨肌反射,确定面神经受损部位为面神经垂直段。纯音听阈测听结果:患侧传导性聋11例，混合性聋3例。鼓室压图检测显示：C型曲线13例，提示中耳鼓室积液;A型曲线42例。

　　1.2 手术前面神经功能评估

　　术前评估记录面神经功能级别对于了解伤情及预后具有重要意义。采用House和Brackmann评分法对63例患者进行术前面神经功能评定，结果提示：Ⅱ级6例，Ⅲ级7例，Ⅳ级32例，V级11例，Ⅵ级7例。同时，采用面神经电图(ENoG)对39例伤后2～3周内就诊者进行辅助评估，结果提示：面神经变性纤维>70℅者5例，>80℅23例，>90℅11例。

　　1.3 手术方法

　　63例患者均采用全身插管麻醉，由耳廓后沟切口进路，完成单纯乳突凿开、轮廓化后，28例行单纯垂直段面神经减压术，即面神经锥曲段、垂直段至茎乳孔段减压。术中磨开后鼓室，进入面隐窝，在砧骨窝以下平面磨薄面神经乳突段骨管，逐渐向下延伸，暴露乳突段面神经主干直至茎乳孔;术中找到骨折线后，于骨折处向近端钩除面神经骨片至锥曲段，向远端钩除面神经骨片至茎乳孔，清除骨折处血块、碎骨片，用锋利的小镰刀纵行切开面神经鞘膜。26例经乳突一上鼓室进路行面神经全段减压，即膝状神经节、面神经水平段、锥曲段、垂直段至茎乳孔段减压。为暴露锥曲段以上部分面神经骨管，术中分离砧镫关节，剪断砧蹬上、后韧带，将砧骨推向鼓室但不游离，轻轻挑开鼓室段面神经外侧骨壁，直到膝状神经节，术毕将砧骨复位。5例行面神经端端吻合术，4例行面神经移植术，均采用耳大神经进行移植。

　　1.4 统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 术中所见

　　本组患者63例中颞骨骨折患者53例，探查发现：面神经管骨折13例;骨折断端移位19例;骨折伴碎骨片崁顿12例;面神经撕裂5例;面神经完全断裂4例。手术损伤部位6例：鼓索神经分支与锥曲间损伤1例;鼓索神经分支远端损伤5例。

　　2.2 两种减压术式术后面瘫恢复情况比较

　　采用House和Brackmann评分法评定疗效，行垂直段减压术28例，术后1年Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例;术后1年6个月：Ⅰ级恢复者13例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者4例。全段减压术26例，术后1年：Ⅰ级恢复者9例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者6例;术后1年6个月：Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者13例，Ⅲ级恢复者2例。两种减压术术后评分差异无统计学意义(χ2=0.0019,P>0.05)。

　　2.3 术后面神经功能恢复与面神经损伤病程的关系。

　　选取损伤后1个月以内手术者30例，1个月以上者24例。手术后1年6个月随访提示：损伤病程1个月以内者30例，面神经功能恢复到Ⅱ或Ⅱ级以上者27例;病程在1个月以上患者24例，术后1年6个月面神经功能恢复到Ⅱ或Ⅱ级以上者10例。两者比较差异有统计学意义(χ2=6.2735，P<0.05)。本组资料显示面神经减压术后，面瘫恢复所需时间与病程有非常显著的关系。

　　2.4 面神经端端吻合术、面神经移植术疗效分析

　　面神经撕裂1例和面神经完全断裂者4例行端对端吻合术;面神经鞘膜瘤3例和面神经纤维瘤1例切除瘤体后，因面神经神经干短缺，行神经移植术。术后1年6个月：吻合术患者5例，Ⅲ级恢复者3例，无恢复2例;面神经移植者4例，Ⅴ级3例，无恢复1例，且都伴有面肌痉挛及面部不自主运动。

　　3 讨论

　　Seddon将周围神经损伤分为3级：神经生理性阻断、轴索断伤和神经断伤。Sutherland分为5度：压迫、轴浆和髓鞘断裂、内膜和束膜崩解以及神经横断。1985年，House和Brackmann将面神经损伤分为5级：神经生理阻断、轴索断伤、神经断伤、部分横断及完全横断，此分类法被较多采用。神经纤维生理解剖结构特殊，对各类损伤甚或局部压迫尤为敏感，轻则出现神经生理功能紊乱、重则出现神经对电刺激的兴奋性逐渐下降到零。这解释了临床较多发生面瘫的原因。外伤性面瘫多出现于侧颅底骨折、侧面部暴力伤，也可出现于颞骨内手术损伤。面神经功能评定对于术前评估伤情、术后评价手术效果具有非常重要的意义。1985年，House和Brackmann建议将面神经损伤程度分为6级，得到了国际上多数人的认同。该标准中的Ⅰ、Ⅱ级均可称为临床恢复满意，Ⅲ、Ⅳ级为恢复不满意，Ⅴ、Ⅵ级为恢复差。

　　3.1 手术进路和减压术式的选择

　　既往有学者认为，外伤性面瘫约70%～90%可自行恢复，并由此认为手术治疗并不重要。目前，大多数学者则认为积极的手术减压治疗[2]对于面神经功能恢复十分重要。而恰当的手术进路以及减压范围也是每个术者必须解决的问题。部分学者认为面神经膝状神经节减压术，能有效暴露膝状神经节，避免开颅[3-5];另有学者认为经上鼓室进路即可暴露迷路段面神经[6];House则采用颅中窝进路暴露内听道进行迷路段和膝状神经节减压，均收到良好疗效。经乳突或乳突—上鼓室进路可有效暴露膝状神经节及迷路段远端，对绝大多数损伤性面瘫病例均可行有效减压，但过于强调全段减压(膝状神经节至茎乳孔减压)，扩大颅内进路手术指征，易增加手术创伤且不被患者接受。

　　关于减压的范围(术式)即磨削面神经骨管的长度，目前标准并不统一。既往文献报道中，发生于面神经锥曲段以下的损伤，既有行垂直段减压，也有行膝状神经节至茎乳孔减压，甚至采用颅中窝进路暴露内听道进行迷路段、膝状神经节、水平段、垂直段到茎乳孔减压。在保证手术疗效的前提下，对于不同部位损伤性面瘫采用适宜的减压术式，既可促进面瘫恢复，亦可最大程度减少手术创伤。本组垂直段面神经损伤性面瘫患者54例，采用锥曲段以下面神经减压术28例，术后1年：Ⅰ级恢复者11例，Ⅱ级恢复者10例，Ⅲ级恢复者7例。术后1年6个月：Ⅰ级恢复者13例，Ⅱ级恢复者11例，Ⅲ级恢复者4例。采用全段减压26例，两者疗效无显著差异。

　　3.2 手术时机

　　对于损伤性面瘫患者，面瘫发生后手术减压应是越早越好。有学者认为,面神经损伤后10d内神经纤维变性达90%以上时,面神经功能极少能够完全恢复。Kennelly等研究表明，面神经纤维变性达95%以上时，面神经功能不能完全恢复，而损伤发生后3周内，是手术治疗的最佳时机[7]。Humphrey等认为，损伤发生后1个月内接受手术者其疗效明显好于2个月内手术者,病期超过2个月则疗效较差,同时易出现面肌痉挛、面肌挛缩及鳄鱼泪等并发症[8]。本组患者发病至接受手术时间为6d～9个月，面神经撕裂1例和面神经完全断裂者1例，术前面神经功能评估分别为IV级和Ⅵ级，皆于损伤后10d内行端对端吻合术，术后1周面神经功能即恢复至Ⅱ级。损伤病程1个月以内者30例，经减压术后，面神经功能恢复到Ⅱ级或Ⅱ级以上27例(90%)。我们认为，损伤性面瘫患者应尽早接受手术治疗，而垂直段面神经损伤性面瘫患者，锥曲段以下采用面神经减压术临床效果较好。龙孝斌等.垂直段损伤面神经减压术式选择。

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