下颌骨切开外旋入路切除放疗后复发的扁桃体癌

　　作者：韩跃峰， 马士崟， 舒继红 作者单位：(蚌埠医学院第一附属医院 耳鼻咽喉头颈外科， 安徽 蚌埠 233000)

　　【摘要】 目的： 探讨切除放疗后复发的扁桃体癌的最佳手术入路。方法： 采用下颌骨切开外旋入路切除放疗后复发的扁桃体癌10例，同期行颈淋巴结清扫术以及胸大肌皮瓣修复。结果： 放疗后复发的扁桃体癌10例，经下颌骨切开外旋入路获得彻底的切除，其中1例胸大肌皮瓣部分坏死，遗留咽部缺损，其余病例未见明显的功能受损及严重的并发症。结论： 下颌骨切开外旋入路切除放疗后复发的扁桃体癌，具有视野开阔、操作安全、便于修复缺损及后遗畸形轻微等优点。

　　【关键词】 癌; 扁桃体; 外科手术;下颌骨;

　　扁桃体癌通常以放射治疗为主，原因是部分肿瘤对放射治疗敏感;另外，扁桃体癌由于其位置深在，周围有上下颌骨阻挡，手术切除难度较大;加之肿瘤恶性程度较高，切除范围较广，如功能重建不理想，可导致腭咽功能的严重受损，故采用放疗者较多[1]。局部复发是放射治疗扁桃体癌失败的主要原因，手术治疗是扁桃体癌放射治疗失败的有效方法[2]。为了彻底切除放疗后复发的扁桃体癌，Spiro等[3]采用下颌骨外旋入路成功切除咽部肿瘤，不少学者先后使用此入路成功地切除了咽、咽旁间隙肿瘤及颅底肿瘤[4～8]，此入路解决了影响暴露扁桃体肿瘤的下颌骨问题。1998年1月～2005年12月，采用下颌骨切开外旋入路切除放疗后复发的扁桃体癌10例，效果满意，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　放疗后复发的扁桃体癌10例，男8例，女2例;年龄43～68岁，平均58岁;鳞状细胞癌7例，未分化癌2例，腺样囊性癌1例。放疗前均诊断为III、IV期(国际抗癌联盟1997年口咽癌的分期标准)病人，其中T3N0M0 5例、T3N1M0 2例、T3N2M0 2例、T4N1M0 1例，均经根治性放射治疗，其中9例原发灶放疗剂量范围为直线加速器DT 65～80 Gy，1例原发灶放射剂量两次照射DT 90 Gy。颈部淋巴结阳性的患者给予根治性照射，直线加速器DT 65～70 Gy，颈部预防剂量DT 50～60 Gy。10例复发时间为放疗后6～32月。10例放疗后复发扁桃体癌中，侵及舌根、软腭、咽后壁、咽旁间隙的8例，侵及舌根、软腭、咽后壁、咽旁间隙、硬腭的2例。4例伴有同侧II区淋巴结转移， 1例伴有同侧I、II区的淋巴结转移，1例伴有同侧II、III区淋巴结转移，1例伴有同侧II、III、IV区淋巴结转移。所有病例未见侵犯下颌骨或翼内、外肌，故无张口受限。手术采用下颌骨正中切开4例，下颌角处切开6例，均同期行颈淋巴结清扫术，其中对2例T3N2M0、1例T4N1M0的患者行同侧根治性清扫(I～V区及咽后淋巴结)，其它7例行同侧功能性颈清扫(I～V区及咽后淋巴结)，均于同期行胸大肌皮瓣修复。

　　1.2 手术方法

　　局麻下行气管切开，经气管造口插管施全麻。第1切口：自乳突尖沿下颌骨下方2 cm向前作平行于下颌骨的切口至舌骨体平面，自此切口中部向下再作一附加切口，行颈淋巴结清扫，清扫I～V区及咽后淋巴结。第2切口：正中纵行切开下唇，呈弓形与第1切口相连;切开下唇龈处黏膜，向两侧分别翻起下颌骨颏部骨膜约2 cm;沿下颌骨正中切牙间锯断下颌骨，或者沿下颌角处锯开。此前先于切线两侧钻4个骨孔备固定用。第3切口：于口内将舌体拉向对侧，沿同侧下颌骨内面切开口底黏膜至舌腭弓，保留从舌骨舌肌上(止)端浅面经过的舌神经(必要时可切断);将下颌关节脱位并旋向外侧，暴露咽及咽旁间隙;自茎突肌肉附着处切断茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌，可直达颅底孔，找到翼外肌沿其翼外板起端切断，充分显露咽及咽旁间隙;在开阔的视野下完全切除扁桃体的肿瘤及其侵犯的部位。切除肿瘤后，以胸大肌皮瓣修复。复位下颌骨，钢板固定;缝合口底黏膜、下颌舌骨肌;颈部置负压引流，逐层关闭颈部切口。

　　2 结果

　　2.1 一般情况

　　10例肿瘤经此入路均获得彻底切除，肉眼无残留。术后有1例胸大肌皮瓣部分坏死，延迟35 d出院，遗留咽部缺损;其余病例均于术后2～3周拔除气管套管出院。

　　2.2 生存情况

　　10例术后随访2～5年8个月。3年随访9例，6例存活，3例死亡;满5年5例，2例失访(按死亡计)，1例存活，2例死亡。按直接法计算，3年生存率6/9(66.7%)，5年生存率1/5(20%)。

　　2.3 腭咽功能恢复

　　所有患者均可进普通饮食或半流质饮食，无进食误咽呛咳。1例吞咽困难者，术后1月可进普通饮食;1例进食时偶有鼻腔返流，1例牙齿咬牙合欠佳。2例术后讲话含糊不清，交谈需家人协助，经过锻炼后可以与人交流。

　　3 讨论

　　扁桃体癌发病高峰年龄为50～69岁，就诊时病期多数偏晚期。王馨等[1]认为局部早期(I、II期)扁桃体癌的治疗原则是保全器官功能，倾向于选择单纯放疗，晚期(III、IV期)扁桃体癌的治疗模式与疗效的关系仍需进一步研究。局部复发是放射治疗扁桃体癌失败的主要原因。晚期扁桃体癌放射治疗后复发，侵犯软腭、舌根及咽旁间隙，甚至颅底，若不采取积极的治疗手段，常因远处转移、大出血、恶病质而死亡。因此多主张对扁桃体癌T3、T4期病变行放疗加手术的综合治疗。对放疗后复发的扁桃体癌，提倡以手术为主的治疗原则[2]，本组病例均为根治性放射治疗后复发者，原发灶剂量范围为DT 65～90 Gy。经下颌骨切开外旋入路，10例病变均获得彻底的切除，未见明显的功能受损及严重的并发症，3年生存率66.7%)，5年生存率20%。

　　自从Spiro等[3]采用下颌骨切开外旋入路成功切除咽部肿瘤后，国内外已有不少学者沿用此入路切除咽、咽旁间隙及颅底肿瘤。由于下颌体和支不同程度的掩盖了位于其深面的咽、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝、部分颅底、上部颈椎及上下走行的颈部血管神经等结构，所以当手术横断下颌骨并将其向外侧旋转后，其深面结构才得以充分显露，有利于肿瘤的彻底切除与术后创面的修复。由于扩大了视野，避免了手术的盲目性及不必要的损伤，增加了手术的安全性，并且缩短了手术时间。

　　下颌骨横断的部位可根据需要而定，可以从下颌体正中切开，也可从下颌角或下颌支处断开[7，8]。切除肿瘤后，须将断开的下颌骨复位、小钢板固定，以免术后影响下颌骨的功能及面形。下颌骨切开外旋入路具有视野开阔、操作安全、便于修复缺损及后遗畸形轻微等优点。咽及咽旁间隙较大肿瘤，特别是咽旁间隙肿瘤近颅底者、咽及咽旁间隙特殊的肿瘤如血管瘤和需要行咽后淋巴结清扫的肿瘤，均宜采用此入路;颅底(蝶骨体、斜坡、枕骨大孔前区)及上颈椎肿瘤等也可酌情考虑此术式。

　　手术是治疗放疗后复发的扁桃体癌的有效方法，手术入路有很多。(1)经口、经咽入路：此入路的术野小，肿瘤与颈部血管间关系显示不清，剥离时暴露不佳，使手术有一定的盲目性，易分破肿瘤、误伤大血管引起严重的出血且难以控制，只适用于T1、T2 病变，不适用于T3、T4 病变。(2)经舌骨上、咽切开入路：位于扁桃体下极的T2、T3期病变有时范围不大，但主要向下发展，如用下颌骨切开外旋入路，损伤相对较大，此时可采用经舌骨入路;此种入路手术操作简单，创伤较小，入路过程中无重要血管神经，可同时方便地处理受肿瘤累及的舌根及会厌，便于整复舌根、咽侧壁缺损及重建喉功能，还可在同一术野一并完成颈清扫术;该手术操作距离肿瘤较近，术野暴露虽不如下颌骨切开外旋宽阔，但由于可同时控制颈部大血管，故比较安全;由于手术避免了下颌骨切开，基本不影响咀嚼功能。(3)上颈部侧面颌下进路：咽侧切开术可充分暴露口咽部，适用于咽壁或舌根肿瘤，也可同颈清扫术同时进行;但是对于较大的扁桃体肿瘤，由于下颌骨的阻挡，手术野狭小，操作不便，此入路可同时控制颈部大血管，也比较安全。(4)下颌骨切开外旋入路：适用于T3、T4病变;经下颌骨切开外旋入路，能最大限度的暴露颈上侧的重要血管神经及颅底的结构，能清晰显示咽及咽旁间隙病变，便于切除此处肿瘤及清扫咽后淋巴结，特别是对于侵犯咽旁间隙上部、颅底及茎突后间隙的肿瘤，止血充分，手术方便，切除彻底，是肿瘤切除和修复的理想入路;但应注意采用下颌骨切开外旋入路的手术可以导致下颌骨愈合不佳或不愈合、讲话含糊不清、吞咽困难，中耳积液、出血，颅神经麻痹等并发症;所以要求术者术前应熟悉该区域的毗邻结构，术中应尽量多地保留下颌骨周围的软组织，减少对咽部黏膜、舌、颈部血管和颅神经的损伤，这是减少手术并发症的主要方法。(5)下颌骨切除入路：当患者出现张口受限，CT示肿瘤累及下颌骨或翼肌时，前4种入路均不能彻底暴露切除肿瘤，此时可采用下颌骨切除入路;此种入路肿瘤暴露较好，但对患者的咀嚼功能影响较大，因此，术中可根据肿瘤累及范围保留下颌骨边缘支架，只有当下颌骨部分切除既是手术的入路，也是按肿瘤治疗原则需要切除的组织时，可以考虑使用这种手术。如果肿瘤没有侵犯下颌骨或者翼内、外肌时，采用下颌骨切开外旋入路更合理些。

　　【参考文献】

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　　[2]　陈伟泉, 黄文喜, 廖卫国, 等. 晚期扁桃体癌放疗后复发的手术治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2005(1):46-48.

　　[3]　Spiro RH, Gerold FP, Strong EW. Mandibular “swing” approrch for oral and oropharyngeal tumors[J]. Head Neck Surg,1981(5):371-378.

　　[4]　韩跃峰,张琨龄,于锋,等.下颌骨切开外旋入路切除咽及咽旁间隙肿瘤[J].贵阳医学院学报,2003(1):46-48.

　　[5]　Xie J, Dong P, Jin B,et al. Mandibular swing procedure for surgical resection of advanced oropharyngeal carcinoma[J]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2007(4):302-304.

　　[6]　Kolokythas A, Eisele DW, El-Sayed I, et al. Mandibular osteotomies for access to select parapharyngeal space neoplasms[J]. Head Neck,2009(1):102-110.

　　[7]　姜彦，董频，李晓艳,等.下颌骨外旋径路切除鼻咽、口咽、咽旁间隙肿瘤-附12例报道[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007(3):189-192.

　　[8]　安媛,赵华,李树业,等.咽旁间隙肿瘤的诊断及手术入路[J].现代肿瘤医学,2008(9): 1486-1487.