颏下岛状瓣在头颈部软组织缺损修复中的运用

　　作者：耿中利, 马斌林, 任光辉， 王进 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科， 新疆 乌鲁木齐 830011

　　【摘要】 目的:　探讨颏下岛状瓣在头颈部缺损修复中的临床效果及其应用价值。方法:　对我院2001年3月～ 2007年8月运用颏下岛状瓣进行缺损修复的4例患者的临床资料进行回顾性分析。4例患者中有2例是舌癌，2例是颊粘膜癌。结果:　术后4 例颏下岛状瓣均成活。修复后的舌体静态形态佳; 动态表现舌的运动不受限，语音清晰，吞咽功能良好;修复后的颊粘膜表面光滑，无肥厚臃肿，不影响上下颌的咬合。4例术后均给予放疗, 放疗后舌、颊部无异常变化。　结论: 颏下岛状瓣供血血管恒定，成活率高，手术方法简便, 并能够提供足量组织，且能够耐受放疗，是修复头颈部缺损较理想的材料。

　　【关键词】 颏下岛状瓣;　舌癌; 颊粘膜癌; 缺损;　修复

　　The application of submental island flap in restoring parenchyma defect of head and neck

　　GENG Zhong-li, MA Bin-lin, REN Guang-hui， et al

　　(Department of Breast, Head and Neck Surgery, Affiliated Tumour Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To explore the clinical effect and application value of the submentalental island flap in repairing defects in the head and neck region. Methods: The clinical dada of 4 cases, who were reconstructed with the submentalental island flap from March 2001 to August 2007 at our department,were retrospectively analyzed. Results: All the submentalental island flaps were survival in 4 cases. The static shape of tongue after reconstruction with submentalental island flap were acceptable. The dynamic function such as movement, speech and swallowing, were all well reformed. Cheek mucosity were velvet and has no plump or overstaffed . 4 patients were all given radiotherapy after operation.The figuration and function of tissue defect region,that reconstructed, had no obviously change after radiotherapy. Conclusion: The submentalental island flaps have reliable vascular pedicle, can afford large surface tissue and can endure radiotherapy. The operation is simple and convenient. They are the same with reconstructing tissue defects in the head and neck region.

　　Key words: submentalental island flap; tongue cancer; cheek mucosal cancer; defect;　repair

　　头颈部空间狭小，但器官密集，结构复杂，并承担着重要功能。因此手术造成的缺损会导致重要功能的损失，这就需要良好形态和理想功能的重建。舌与颊为参与语言和吞咽等功能的重要器官，它们的缺损直接影响患者的生存质量，它们的形态和功能的完整性对维持人的生理活动、社会活动均具有重要作用。Martin等[1]提出颏下岛状瓣以来，颏下岛状瓣在头颈部组织缺损修复中的应用陆续见报道，但在疆内未见报道，我院2001～ 2007年运用颏下岛状瓣进行缺损修复的4例患者(其中2例为舌癌，2例为颊粘膜癌)术后形态和功能良好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男性1例,女性3 例。年龄46～71 岁。发病至就诊时间1～ 7 个月。右半侧舌癌2例,左颊粘膜癌2例, 病变侵及口底者1例。病理诊断 3例鳞状细胞癌(其中高分化鳞状细胞癌2例,中分化鳞状细胞癌1例)，1例腺样囊腺癌，淋巴结未见癌转移。4例患者均有轻微的语言功能障碍，有1有轻度的吞咽功能障碍。1例术后给予顺铂+平阳霉素化学治疗, 4例术后均给予放疗。手术均行预防性中上颈部颈淋巴清扫术。

　　1.2 手术方法 4例患者均经鼻腔插管行全麻，取平卧肩垫高位，头略偏向健侧。根据缺损范围的大小先用划线笔在颏下划一与受区拟缺损范围相适宜的组织瓣，于颏下、颌下、侧颈部胸锁乳突肌后缘标记颈部切口线。先距离肿瘤边缘1～1.5 cm将肿瘤切除，冲洗，并用无菌纱布覆盖创面。再按标记线切开颏下区组织瓣，逐层切开皮肤、皮下筋膜、颈阔肌及深筋膜,由下极将瓣向上掀，依次切开瓣的远端, 由下颌骨下缘切开瓣的上极，以 4 号丝线全层间断缝合几针，以防皮瓣脱落，继续向近端分离，在面动静脉的转折点切断面动静脉，注意不要损伤颏下动脉，用生理盐水纱布覆盖保护备用，同时进行1、2、3区颈淋巴结清扫术。

　　2 结果

　　术后4例患者颏下岛状瓣均成活, 伤口愈合好，无不良并发症, 修复后的舌体静态形态好，舌的运动不受限，语音清晰，吞咽功能良好;修复后的颊粘膜表面光滑，无肥厚臃肿，不影响上下颌的咬合。4例术后均给予放疗, 放疗后舌、颊部无异常变化，皮瓣无坏死和明显萎缩现象。

　　3 典型病例

　　患者撒某，女，71岁，回族，于2007年1月29日入院，入院诊断：左颊粘膜腺样囊腺癌术后复发。入院查体：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，眼睑无水肿不能闭合，对光反射消失，左颊粘膜正中可见术后瘢痕，界限欠清楚;颈部未及肿大淋巴结。住院经过：入院相关检查完善，大生化、血常规、尿常规、便常规未见异常，心电图示窦性心律，左心室高电压;胸片示未见异常，免疫四项提示：正常，凝血四项基本正常，肺通气功能提示未见异常，甲功提示：正常;B超：慢性胆囊炎并胆囊息肉样变。于2007年5月30日行左颊粘膜腺样囊腺癌扩大切除+转移带蒂颏下瓣修复术，术后病理：(下切缘、上切缘及基底部)未见癌组织。术后患者刀口愈合好，并给予放疗治疗。图1～5为患者术前皮瓣的设计、手术过程及术后恢复情况。

　　图1 设计颏下岛状瓣(略)

　　图2 颏下岛状瓣与颊粘膜缺损缝合(略)

　　图3 术后照片(略)

　　图4 术后2周后口腔内皮瓣情况良好(略)

　　图5 术后2周切口愈合良好(略)

　　4 讨论

　　在选用皮瓣修复组织缺损时，应考虑到皮瓣的厚度、颜色、供区的并发症以及术后继发畸形是否严重等因素，颏下岛状瓣为带蒂皮瓣，因其距离口腔较近、取瓣和淋巴结清扫可同时并在同一切口进行，而且皮瓣较薄，因此在头颈部组织缺损的修复中具有独特的优势。

　　4.1 运用解剖 颏下动脉起始部位大部分为面动脉走向面部的转折前，少部分起于舌动脉起点后1 cm 处，起点处外径约(1.38±0.43) mm，起始后，向前走行于颌下腺两叶之间或在颌下腺与下颌骨之间入二腹肌前腹的深部，到其内侧穿出深筋膜入皮下，全程长约6～ 7 cm，沿途发出颌下腺支、颈阔肌支、下颌舌骨肌支、二腹肌前腹肌支及皮支;静脉回流系统可分为两组: (1)紧密伴行静脉常与颏下动脉走行于同一血管鞘内, 常为1支;(2)非紧密伴行静脉　20侧均为1支, 和动脉同在颌下腺两叶之间或在颌下腺表面走行, 位置较浅, 与动脉相距5～ 10 mm, 管径为2～ 3 mm; 和紧密伴行静脉之间有2～ 3支交通支。此静脉向前注入颈前静脉, 向后注入面前静脉或面总静脉[2]。

　　4.2 血管蒂的体表投影和皮瓣的设计

　　4.2.1 体表投影 定下颌角转折点为A 点, 颏下缘正中点为B 点, A、B 两点的连线可均分为3段: (1)内侧段可视为二腹肌前腹的起点附着处; (2)中段为颏下动脉的皮肤投影, 其内端为二腹肌前腹的血管神经入肌门处, 外端为颏下动脉的起点; (3)外侧段为面动脉的体表投影[2]。

　　4.2.2 设计 有两种方案可供选择： (1)以颏下动脉的起点为旋转点的皮瓣。设计时皮瓣的上界在颌下缘的后侧, 皮瓣最近端不超过中段的中点, 下界可根据情况而定; 在确定长度时, 不要越过对侧胸锁乳突肌前缘。(2)以面动脉为旋转点的皮瓣。在设计上界时, 以颌下缘为界, 皮瓣最近端可包括颏下动脉的全程皮肤投影区, 但不应越过面动脉的转折点, 皮瓣的下界可根据情况而定; 远端可达对侧胸锁乳突肌前缘[2]。带蒂颏下岛状瓣优点：带蒂颏下岛状瓣修复舌及其它织织缺损, 符合皮瓣选用原则[3]。另外舌癌的淋巴转移至颏下淋巴结相对较晚[4]，同时颊粘膜癌淋巴转移至颏下淋巴结亦相对较晚，此特点有利于颏下岛状瓣的应用。其优点有：(1)颏下动脉存在恒定，有两套静脉伴行，组织瓣成活率高;(2)该瓣能同时满足修复舌缺损和口底组织缺损的需要; (3)颏下区的皮肤弹性好，组织薄, 颜色与面部接近，组织瓣较薄，易塑形，故适于修复面下2/3及口内的缺损[2]。(4)皮瓣供区邻近受区, 移位简便。(5)该瓣以血管为蒂，旋转弧度大;(6)组织瓣制备与颈淋巴清扫术可在同一切口内进行，不增加额外手术切口，手术操作简便易行，组织创伤小。(7)皮瓣能耐受放疗。放疗为头颈部肿瘤综合治疗的一个重要环节，术后辅助放疗对预后有重要意义，皮瓣能否耐受放疗亦是判断其好坏的一个重要标志。据文献[5]报道，颏下岛状瓣能耐受放疗，且后期观察，组织瓣无明显萎缩现象。本组4例修复后的舌体和颊粘膜组织形态较好，无肥厚臃肿，且说话和吞咽功能较好，放疗后无坏死和明显萎缩现象。有研究报道，颏下动脉末端有 70%穿行于二腹肌前腹深面[6]，因此形成皮瓣时，携带同侧二腹肌前腹可增加成活率，切开中段处皮肤时，在颈阔肌下注意保护面神经下颌缘支，同时注意保护走行在颏下动脉附近的发自下牙槽神经的下颌舌骨肌支。若所需蒂较长，应以颏下血管联合颌外动脉近心端为蒂。形成皮瓣时，应包含颈阔肌。在剔除颌下腺组织时，注意不要损伤颏下动脉。据我们的经验，取瓣时携带同侧二腹肌前腹，以颏下血管联合颌外动脉近心端为蒂可增加成活率。本组4例病人均采用取瓣时携带同侧二腹肌前腹，同时以颏下血管联合颌外动脉近心端为蒂，皮瓣无一坏死。颏下区由于靠近面部, 故皮瓣组织的弹性和颜色与面部皮肤接近, 是一个理想的皮瓣供区。形成的颏下岛状瓣，手术制作简便易行，血供可靠，易成活，组织瓣较薄，易塑形，修复后的缺损区外形和功能可，且该组织瓣耐受放疗，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] Martin D, Pascal JF, Baudet J, et al. The submental island flap: a new donor site anatomy and clinical applications as a freeorpedicled flap[J]. Plast Reconstr Surg, 1993，92: 867.

　　[2] 张海明，严义坪，孙广慈，等.颏下组织瓣的应用解剖学[J].中华整形烧伤外科杂志，1997，13(4 )：288-290.

　　[3] 陈祥圣, 李颇尔, 贺顺堂, 等. 皮瓣肌皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志, 2005, 19(5): 405-406.

　　[4] 李志来.颏下岛状瓣修复舌癌切除术后舌与口底组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(10)：286-788.

　　[5] 李志来, 朱祖武, 陈传俊, 等. 颏下岛状瓣修复颊部肿瘤切除后组织缺损[J]. 口腔医学研究, 2004, 20(6): 626-627.

　　[6] Faltanous AA, Yetman RJ .The submental artery flap ananatomic study[J]. Plast Reconstr Surg , 1996, 97(1): 56- 60.