老年人不典型蛛网膜下腔出血21例临床特点分析

　　作者：林卫红 马涤辉 吕晓红 作者单位：吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021

　　【关键词】 老年;蛛网膜下腔出血;临床特点

　　老年人蛛网膜下腔出血(SAH)临床表现往往不典型，在影像学检查也不典型的情况下容易误诊。本研究回顾分析了21例不典型的老年人SAH的临床表现、体征及辅助检查，以利提高临床诊断水平，减少误诊率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 收集我院(包括二部)神经内科1999年10月至2006年1月老年SAH住院患者，其中男性11例，女性10例，年龄60～81岁，平均72.9岁。

　　1.2 临床表现 有明确诱因者10 例，发病诱因有情绪激动、劳累、用力排便、做家务等，无诱因者11 例;首发症状以烦躁及精神症状起病者3例，不同程度的意识障碍起病者4例，头晕或眩晕起病5例，轻微头痛起病者4例，抽搐起病者2例，另有分别以晕厥、呕吐、发热起病者各1例。首诊误诊为脑梗死者2例，椎基底动脉供血不足3例，急性胃肠炎1例，高血压病1例，血管性头痛1例。体征：血压高者17例，昏迷5例(中度昏迷2例，浅昏迷3例)，嗜睡2例，项强16例，克氏征阳性10例，有局灶体征者7例，出现病理反射11例。合并症：合并脑血管痉挛7例，合并再出血6例，合并急性脑积水3例。

　　1.3 辅助检查 头CT有典型SAH表现者16例，不典型者5例(仅表现为局部脑沟高密度，或索条状影者3例，无明显下腔出血样表现者2例)。脑脊液检查血性脑脊液7例。行MRA检查5例(阳性结果2例)，做DSA检查4例(3例发现动脉瘤)。

　　1.4 预后 治愈7例(33%)，好转6例(28%)，死亡8例(38%)。

　　2 讨论

　　2.1 关于老年人SAH临床特点 老年人SAH临床不典型的表现主要在以下几个方面：(1)从发病诱因上看，本组患者有明确发病诱因者10 例，占47%，无明显诱因者11例，占52%，从本组病例分析，临床常见的情绪激动、劳累，紧张等并不是主要的发病诱因。可能与老年人动脉硬化相对较重有关，有轻微的血压波动等即可引发动脉瘤破裂出血。(2)精神症状及意识障碍均较突出，与典型SAH的突发剧烈头痛、呕吐有所不同，本组有7例(33%)首发症状分别表现为精神症状、烦躁、淡漠、不同程度的意识障碍等。有研究表明〔1〕老年人神经细胞较正常减少10%～17%，有的甚至减少25%～30%，并容易出现下视丘-垂体的神经分泌功能障碍，且老年患者一般动脉硬化程度较重，侧枝循环减少，脑长期供血不足，一旦颅内出血，颅压增高，加上出血后脑血管痉挛，以及脑血管及脑功能调节能力下降等因素，使老年人对SAH应激状态耐受性降低，容易出现意识和精神方面的改变。另外意识障碍程度与出血量大小也有关〔2〕，是出血继发或直接影响脑干网状结构所致。老年人意识障碍恢复较慢，在恢复期有不同程度的精神症状。本组病例有2例患者，突发精神症状、糊涂、不认家人，初诊曾诊断颞叶梗死，以后经头CT及腰穿检查证实为SAH。因此，对突发精神症状的患者，应严格检查，警惕SAH的存在。(3)老年患者SAH头痛症状出现率低，并且程度较轻也应引起注意。本组患者有4例首发症状为轻度头痛，不伴呕吐。在以后的病程中，有17例出现头痛等典型SAH表现。有4例患者，在整个病程中始终未出现头痛表现，此4例患者中2例有项强及克氏征;在另外17例患者中，有5例无明显项强。有一例患者因头痛性质为搏动性而诊断为血管性头痛。老年人SAH头痛不明显或无头痛发生原因与老年人脑动脉硬化程度重，血流速度相对缓慢，对疼痛阈值高并且由于脑萎缩、脑沟、脑回加深颅脑容积增大，缓冲了颅内压增高，或是脑动脉瘤突发破裂，脑内尚未释放足量的致痛代谢产物有关。因头痛症状轻或无，是临床误诊的主要原因之一。(4)另外，本组患者其他不典型的表现有以头晕/眩晕、晕厥起病的5例，其中有3例表现为眩晕，首诊曾诊断为椎基底动脉供血不足。后经头CT证实为SAH，还有1例患者因影像学改变不明显，误诊为高血压病，脑梗死。有2例患者以晕厥起病。其发生原因与老年人椎基底动脉硬化程度相对较重，在蛛网膜下腔血液的刺激下导致椎基底动脉血管痉挛而致供血不足有关，另外由于血液刺激也可出现全脑供血不足而出现晕厥。以频繁呕吐起病者1例，曾在消化科诊断为急性胃肠炎，后因病情加重出现意识障碍，经神经科医生会诊经头CT检查证实为SAH。考虑与出血刺激延髓呕吐中枢及前庭神经核，以及出血累及额叶眶面、海马回、额叶第VI级第8区、视前区等高级植物神经中枢所致。还有1例以发热为首发症状，体温不超过38°以后逐渐出现头痛而做头CT证实为SAH。发热考虑为吸收热所致。另有1例是以抽搐起病，抽搐间歇期意识不清，门诊首诊为癫痫状态，后做头CT诊断为SAH。在体征方面本组患者有项强者16例，克氏征阳性者12 例，两者均出现者11例。由于老年人多有颈椎病，项韧带硬化等，有时项强不好判定，所以在临床表现不典型的情况下，项强这一体征容易被临床医生忽视而导致误诊。 本组患者发生再出血者6 例，再出血者均有头痛、呕吐等脑膜刺激征表现。本组有1例患者即是发生再出血后复查头CT才诊断SAH的。再发时间为1～3 w。再出血者死亡4 例。

　　2.2 关于并发症 SAH较常见的并发症为血管痉挛，SAH后脑血管痉挛现象很常见，尤以老年人更为多见，并更易伴发脑梗死。本组患者出现脑血管痉挛者7例，出现时间为发病后3～14 d，临床表现为烦躁、精神症状、局灶体征等。并发脑积水也较常见，在SAH早期由于脑室内大量积血可造成急性梗阻性脑积水，这种脑积水常首先表现为颞角增大，然后涉及脑室其他部分，一般在出血4 d后脑积水征象消失，但部分病例随时间延长，脑室内血液分解和脑脊液的吸收，同时伴发蛛网膜颗粒纤维化，可演变成交通性脑积水。本组患者有脑积水者3例，均为急性脑积水，表现为意识障碍，头CT显示脑室系统梗阻(尤其是三、四脑室积血者)，继发脑室扩张。

　　2.3 辅助检查在诊断SAH的重要意义 (1)头CT检查：头CT的应用对SAH的诊断有重大意义，在出血开始几天，CT的发现率大约为80～100%，但随着时间的延长，其发现率逐渐下降，一般出血1 w后CT扫描已很难检出〔3〕。因此，临床上一旦怀疑为SAH应尽快、尽早进行CT扫描。其特征表现为基底池、侧裂池和脑沟内较为广泛的高密度影，其密度与出血量、红细胞压积及CT扫描距出血时间长短有关。随出血时间延长，血液密度逐渐减低，可与脑组织呈等密度，此时可依据基底池和脑沟消失来做出诊断，有时SAH沿大脑镰分布，表现为大脑镰增宽，须与正常大脑镰鉴别。对于老年患者，即使临床上未出现典型的SAH表现者，只有轻微的脑部症状，也应视病情常规做头CT检查以排除器质性疾患。最近的研究表明〔4〕,头磁共振成像(MRI)的FLAIR序列检出急性SAH的敏感性为100%,蛛网膜下腔、脑室内出血与脑实质内出血有所不同,主要在于前两者均与脑脊液混合,氧张力更高。脑脊液与蛛网膜下腔出血可迅速混合，导致蛋白含量的增加，T1值缩短。所以，血性脑脊液在FLAIR序列图象上表现高信号，而正常脑脊液无信号，呈黑色。亚急性晚期出血由于水分子运动受限在弥散加权成像上亦表现为高信号。(2)腰穿：本组患者有9例做了腰穿检查，血性脑脊液者7例，脑脊液黄变者2 例。其中有2例患者即是头CT表现不典型，临床可疑，而经腰穿检查出现血性脑脊液而证实。腰穿应在疑诊至少12 h后进行。(3)数字减影血管造影(DSA)是确诊SAH病因的金标准，其敏感性和与特异程度均很高。而今，磁共振血管造影(MRA)和三维CT血管造影(CTA)的临床应用已日臻成熟，此两项技术明显提高了对>5mm动脉瘤诊断的敏感度和特异度。但当其检查结果呈阴性或不清楚时，仍应行DSA检查。本组病例有4例患者行MRA检查，有阳性结果者2例，后做DSA检查证实为动脉瘤转入脑外科治疗。

　　【参考文献】

　　1 崔树勤，鞠 砚，宋淑贤. 老年蛛网膜下腔出血临床与CT〔J〕.中风与神经疾病杂志,1990;7(4)：225-6.

　　2 王玉祥，孙海峰.无头痛性蛛网膜下腔出血15例分析〔J〕.中国误诊学杂志，2002，2(2) 283-4.

　　3 沈天真，陈星荣.中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI)〔M〕.上海：上海医科大学出版社，1992：160.

　　4 Bradley WG,Zawadzki MB,Lufkin RB(程敬亮，韩东明译).美国磁共振成像教学丛书-脑部Ⅰ〔M〕.郑州：河南科学技术出版社，2006：25.