格林巴利综合征近期预后影响因素分析
发表时间：2010-08-02 浏览次数：1178次
作者：李晓红 蔺勇 张朝东 作者单位：中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 沈阳 110001
【摘要】 目的 分析格林巴利综合征(GBS)临床特征、电生理特点及影响近期预后的部分相关因素。方法 对58例GBS患者的发病年龄、起病形式、首发症状、临床症状、体征、电生理进行回顾性分析。采用Hughes方法评分判断近期预后，并与性别、电生理改变、前驱感染、年龄进行相关性分析。结果 有前驱胃肠感染者、年龄>50岁者近期预后不良。电生理改变以髓鞘脱失为主要形式，常伴有轴索不同程度损害改变，轴索损伤者近期预后差。结论 前驱感染、年龄、电生理改变与近期预后均有相关性。了解这些临床特点及影响近期预后因素，对临床诊治工作及判断近期预后都有益处。
【关键词】 格林巴利综合征;胃肠感染;年龄;电生理;近期预后
格林巴利综合征(GBS)是急性多发性炎症性脱髓鞘性神经根神经炎〔1〕，急性或亚急性发病。其病因及发病机制尚未十分明确，可能与感染有关，但目前认为免疫反应在本病的发生和发展过程中起着至关重要的作用，既存在细胞介导的免疫反应〔2〕，又存在体液免疫的因素〔3〕。国外进行了大量关于预后的研究〔4～6〕，我国多关注本病临床特征、电生理改变及治疗，少有预后方面研究。本文对58例GBS患者的临床特点、肌电图、影响近期预后的部分相关因素进行回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 一般资料 58例GBS患者中男37例，女21例，男女比例约为1.76∶1。年龄14～70岁，其中15岁以下者2例(3.44%)，16～25岁14例(24.13%)，26～44岁21例(36.21%)，45～60岁18例(31.03%)，>60岁者3例(5.17%)。急性起病49例，亚急性起病9例。诊断均符合Asbury修订的标准〔7〕。
1.1.1 发病季节 1～3月12例(20.69%)，4～6月13例(22.41%)，7～9月22例(27.93%)，10～12月11例(18.97%)。从发病月份来看，全年均可患病，但以7～9月为多，其次为4～6月。
1.1.2 临床表现
1.1.2.1 诱因 病前4 w有明确诱因者36例(62.07%)，其中上呼吸道感染者28例(48.28%)，胃肠道感染者6例(10.34%)，其他2例(3.45%);无明确诱因者22例(37.93%)。
1.1.2.2 首发症状 以四肢无力发病33例(56.90%)，其中以双下肢无力起病17例(29.31%)，以双上肢无力起病13例(22.41%)，2例以一侧肢体无力继而发展为四肢无力，1例出现交叉性肢体无力继之发展为四肢瘫痪。
1.1.2.3 感觉障碍 34例(58.62%)出现感觉障碍，其中末稍型感觉减退者16例(47.06%)，感觉过敏3例(5.17%)，四肢末端疼痛者13例(38.24%)，其他感觉异常者2例(3.45%)。
1.1.2.4 植物神经功能障碍 累及植物神经系统共11例(18.97%)，主要表现为心血管功能异常、发汗异常以及一过性尿潴留等，以胸闷、气短、心律不齐多见，有3人出现过一过性尿潴留，其中1人长达20 d后恢复。
1.1.2.5 颅神经损害 颅神经受累26例(44.83%)，其中面神经18例(69.23%)，舌咽和迷走神经13例(50.00%)，动眼、外展神经7例(26.92%)。同时有2对脑神经受累者8例，同时有3对脑神经受累者3例。作为非首发症状时可以是单侧或双侧面瘫，两者无显著差异，其中有3例为首发症状趋于恢复期之后2 w左右出现面瘫。而作为首发症状时以双侧为主。
1.1.2.6 呼吸肌麻痹 5例(8.62%)出现呼吸肌受累，其中4例气管切开呼吸机辅助呼吸。
1.1.2.7 共济失调3例。
1.1.3 辅助检查
1.1.3.1 腰穿脑脊液检查 58例患者中有32例行腰穿检查，脑脊液细胞学白细胞增高者5例,其中有一例细胞数>50个/mm3，考虑均为淋巴细胞反应。有3例颅内压增高(180～220 mmH2O)，1例小于70 mmH2O。1 w内行腰穿者8例，蛋白正常3例(37.50%)，增高者5例(62.50%);2～3 w行腰穿者24例，正常4例(16.67%);蛋白增高20例(83.33%)。
1.1.3.2 神经电生理检查 41例行肌电图(EMG)检查，3例正常，38例异常。主要表现为运动神经传导速度(MCV)36例(94.74%)和/或感觉神经传导速度(SCV)减慢11例(28.95%)，波幅降低明显14例(36.84%)，F波、H反射未引出或潜伏期延长7例(18.42%)。其中8例在发病后1 w内肌电图就有改变。
1.1.4 治疗与预后 静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIg，0.4 g·kg-1·d-1，连用5 d)治疗46例;甲基强的松龙冲击治疗(500 mg/d，连用5 d后改为口服强的松)8例;2例静脉注射地塞米松10 mg/d，连续应用2 w后改为口服强的松。58例患者于出院时治愈10例(17.24%)，好转39例(67.24%)，加重或无变化7例(12.07%);死亡2例(3.45%)。
1.2 方法 Hughes运动功能缺损评分法：0分正常;1分具有轻微症状和体征;2分能独行5 m以上;3分需他人扶持或借助拐杖行走5 m;4分卧床不起;5分需人工辅助呼吸;6分死亡。
1.2.1 预后判断 近期预后好：评分差(病情高峰时-发病28 d时)>0或28 d内有好转的;预后差：评分差≤0或死亡的。
1.2.2 电生理结果判断 具备脱髓鞘电生理表现：即运动、感觉神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，F波潜伏期延长，有确切的波形离散等指标。若同时伴有运动诱发电位波幅明显下降考虑为伴有轴索损伤。
1.3 统计学处理 采用χ2检验比较组间差异。
2 结果
2.1 性别与GBS近期预后的关系 发病满28 d时，58例GBS患者中预后好44例(男27例，女17例)，预后差14例(男10例，女4例)。经统计学分析，GBS患者的性别与预后无相关性(χ2= 0.47，P>0.05)。
2.2 前驱胃肠感染与GBS近期预后的关系 发病满28 d时，58例中预后好的44例中有前驱胃肠感染2例，无前驱胃肠感染42例;预后差的14例中有前驱胃肠感染4例，无前驱胃肠感染10例。经统计学分析，GBS患者有无前驱胃肠感染与预后相关(χ2= 6.61，P<0.05)，有前驱胃肠感染者预后不良。
2.3 年龄与GBS近期预后的关系 58例GBS患者中>50岁者13例，<50岁者45例。发病满28 d时，58例中预后好的44例中>50岁7例，<50岁37例;预后差的14例中>50岁6例，<50岁8例。经统计学分析，GBS患者年龄是否超过50岁与预后相关，>50岁者预后不良(χ2= 4.44，P<0.05)。
2.4 轴索损伤与GBS近期预后的关系 38例行EMG检查的GBS患者中，无轴索改变的为24例，脱髓鞘伴轴索损伤的为14例。38例中预后好的32例，其中脱髓不伴轴索损伤23例，脱髓伴轴索损伤9例，预后差6例中脱髓不伴轴索损伤1例，脱髓伴轴索损伤5例。经统计学分析，GBS患者肌电图中出现轴索改变与预后相关(χ2= 6.62，P<0.05)，伴轴索改变的预后不良。
3 讨论
3.1 临床特征 本组病例中GBS的发病男性高于女性，各年龄组均可发病，国外有资料表明发病率随年龄增长而增高，表现为正相关，且在发病年龄上出现双峰现象，美国的发病高峰为16～25岁和45～60岁〔8〕，本组病例在15～25岁、40～50岁似有双峰现象。本病一年四季均可发病，但以7～9月高发，农村高于城市，且有调查表明这种季节分布仅出现在农村，这可能与农村人群感染和接触农药的机会多有关〔9〕。本组有明确诱因者36例(62.07%)，以呼吸道感染常见。空肠弯曲菌(C.jejuni)是最常见的感染因子，而有些C.jejuni感染者不表现为腹泻，所以腹泻并非常见的感染类型〔10〕。临床症状以四肢无力多见，本组病例上肢和下肢起病的差距不明显，这与国内有些报道不同。其他可有感觉、植物神经、颅神经症状。有的出现一过性尿潴留，而其恢复时间可长达20余d。首发症状趋于恢复期之后2 w仍可能出现新症状如面瘫。从肌电图上看，本组病人以髓鞘脱失为主要形式，常合并有轴索损伤，单纯轴索损伤少见。但目前国内外对我国华北地区的GBS发病形式存在争议，是否存在地域性差异有待进一步研究。治疗上目前最受推崇的是静脉注射免疫球蛋白(IVIg)，它应用方便、风险小、与血浆置换法(PE)同等有效。目前有报道甲强龙与IVIg联合使用时疗效优于单独使用IVIg，但仍需进一步证实。电生理检查在GBS分型诊断中意义大，对病情进展及预后判断有很大帮助，与神经活检相比创伤小，是指导临床工作的一项有价值的重要检查。
3.2 影响近期预后因素 胃肠道感染的患者预后不良，可能与C.jejuni感染有关。C.jejuni LPS(脂多糖)结构中的寡糖核心外层与人神经节苷脂有共同的抗原决定簇。多数文献支持C.jejuni感染后的GBS更可能属于运动型，电生理提示轴索损害或神经无兴奋性，约50%伴有GM1抗体阳性、预后不佳。但也有文献报道C.jejuni感染与上述无关。反对Yuki关于C.jejuni感染后自身免疫引起GBS的学说，推测是一种神经损伤后继发的免疫改变，即继发轴索变形〔11〕。
年龄对预后的影响考虑与个体免疫反应强弱有关，具体机制有待于进一步研究。
轴索损害早期及其病变轻微者，仅表现运动神经纤维Ranvier结区损坏，使轴膜内、外离子渗漏，造成动作电位下降，此期及时治疗，病变可逆转恢复，动作电位波幅可恢复。急性运动轴索神经病(AMAN)早期或轻度改变时有IgG和补体在Ranvier结区轴膜上沉积，推测它可导致神经病理及电生理改变。如在此期损害得到治疗，致病抗体及时清除，损害轻微的结区得到恢复，电生理学上诱发波幅下降即可恢复。如果病变进一步加重，巨噬细胞侵入髓鞘腔内破坏轴索，致使广泛的运动轴索Wallerian样变性，则重症或晚期患者表现波幅进行性下降难以恢复。临床上表现神经功能恢复不良、预后差〔12〕。故推测预后与轴索暴露和消失有关。动态观察神经电生理变化，对治疗及预后判断有指导意义。一项关于AMAN远期预后的研究提出：诊断AMAN的电生理特征并不是远期预后不良的标志，几乎所有恢复缓慢的严重的AMAN患者在6个月后都能独立行走，当然仍有一些需要几年的时间才可以〔13〕。所以对他们进行长期的随访、长期的康复是必要的。
3.3 其他预测因素 关于预测因素的研究：大量研究发现高峰病情严重(Huges 评分≥2)、轴索型或混合型的电生理特征是预示远期预后不佳的显著因素，且年龄愈小，急性期病情进展愈快常提示遗留远期后遗证〔4〕。在荷兰GBS的一项大型回顾性研究中，发现男性对轻型GBS的预测意义，同时发现50岁以下、血清学检查前驱感染证据较少的患者易表现为轻型〔5〕。
多项关于预后的大型研究提示CMV(巨细胞病毒)感染、病情进展速度、病情严重性、机械通气、治疗措施等均是预后不良的相关因素〔6〕，这尚需要进一步完成相应指标检查、长期随访等工作的完善，但在临床过程中我们应该了解这些临床特点及预后因素，用以指导临床诊治工作，对判断预后也有益处。
【参考文献】
1 Asbury AK.New concepts of GuillainBarre Syndrome〔J〕.J Child Neurol，2000;5(3)：18391.
2 Toyka KV.Eighty three years of the GuillainBarre Syndrome：clinicial and immunopathologic aspects，current and future treatments〔J〕.Rev Neurol(Paris)，1999;155(10)：84956.
3 黄如训，梁秀龄，刘焯霖.临床神经病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，1996：45217.
4 Vajsar J，Fehlings D，Stephens D，et al.Longterm outcome in children with GuillainBarre Syndrome〔J〕.J Pediatr,2003;142(3):3059.
5 van Koningsveld R，vail Doom PA，Schmitz PI,et al.Mild forms of GuillainBarr Syndrome in an epidemiologic survey in the Netherlands〔J〕. Neurology，2000;54：62025.
6 Fletcher DD，Lawn ND，Wolter TD，et al.Longterm outcome in patients with GuillainBarre Syndrome requiring mechanical ventilation〔J〕. Neurology，2000;54:23115.
7 Asbury AK,Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteria for GuillainBarre Syndrome〔J〕.Ann Neurol,1990;27(suppl)：2124.
8 陈清棠.临床神经病学〔M〕.北京:北京科学技术出版社，2000：6917.
9 洪 霞，张振馨，王建明，等.北京和河北城乡格林-巴利综合征的流行病学特征〔J〕.中国医学科学院学报，2000;22(2)：1159.
10 Allos BM.Campylobacter jejuni infections：update on emerging issues and trends〔J〕.Clin Infect Dis,2001;32:12016.
11 忻琪珺，程源深.格林巴利综合征临床、Cjejuni 和GM1抗体的相关性〔J〕.中国临床神经科学，1999;7(1)：49.
12 李春岩.急性运动性轴索型格林巴利综合征〔J〕.脑与神经疾病杂志,1998;6(3)：129.
13 Hiraga A，Mori M，Ogawara K,et al.Recovery patterns and long term prognosis for axonal GuillainBarre Syndrome〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005;76:71922.
