颅内动脉瘤的诊治进展

作者:宋星志 作者单位：广西壮族自治区南溪山医院神经外科，广西 桂林 541002       【关键词】  颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血，动脉瘤

　　1  影像学诊断技术

　　1.1  3D-DSA  3D-DSA就是在数字减影血管造影中，旋转Ｃ形臂，边旋转边曝光，旋转角度为200°，最快可达40°/ｓ，帧率为10帧/ｓ，时间为5ｓ，图像采集矩阵通常选用128×128或256×256，旋转造影的图像可以在5min以内通过计算机工作站进行三维重建，常用最大密度投影法得到实时立体的三维血管造影图像。3D-DSA对显示动脉瘤的三维形态及空间关系有绝对优势，通过多角度的观察，能准确判断分辨出窄颈、宽颈和梭形动脉瘤。可清晰显示瘤颈及其与载瘤动脉关系，提示血管内栓塞治疗的可行性，并指导栓塞或手术夹闭，可寻找动脉瘤的最佳X线投照角度，分辨动脉瘤内有无发出穿支小动脉。与常规的二维DSA相比，它能提供更多的动脉瘤相关资料以指导治疗。Ｍoret等［2］曾分析100例动脉瘤的3D-DSA图像后发现，10例能更清楚地看到瘤颈，诊断为宽颈动脉瘤而使用再塑性技术，8例改变了介入途径而使微导管更容易到达动脉瘤内，18例动脉瘤修改了原来的治疗计划，5例动脉瘤由于发现了动脉瘤内发出穿支而终止了计划中栓塞治疗，3例动脉瘤实施了原已被否决的栓塞治疗计划。汪求精［3］等对49例疑诊或确诊动脉瘤的病例行常规数字减影血管造影和三维数字减影血管成像并对比分析，发现4个动脉瘤，常规2D-DSA认为可以行血管内栓塞，但分析其3D-DSA图像后，放弃了栓塞治疗（有2个动脉瘤，2D-DSA判断为囊性动脉瘤，通过3D-DSA多个不同的角度进行观察，诊断为梭形动脉瘤），另有8个动脉瘤，常规血管造影认为不适合栓塞或栓塞十分困难或危险，通过3D-DSA的帮助却顺利实施栓塞手术(5个动脉瘤，常规血管造影判断为梭形动脉瘤，3D-DSA则显示为囊性动脉瘤，另3个动脉瘤由于血管痉挛，常规造影不能显示动脉瘤发自何载瘤血管，而3D-DSA可清晰显示瘤颈及其与载瘤动脉关系)，3例病人栓塞术中由于血管结构复杂，术中瘤颈有无残留2D-DSA显示不清，通过3D-DSA检查，2个动脉瘤证实瘤颈残留，再用弹簧圈栓塞直至完全闭塞。研究结果认为3D-DSA能提供更多的动脉瘤相关资料以指导治疗。

　　1.2  3D-CTA  3D-CTA扫描能清楚显示动脉瘤与邻近结构的关系，且能旋转角度以模拟最佳的手术入路，目前已广泛地被应用于颅内动脉瘤的诊断。于宏伟［4］等应用3D-CTA扫描23例26个颈内动脉硬膜环附近动脉瘤，并与DSA检查结果及手术所见比较，结果3D-CTA显示出25个动脉瘤，阳性率为96%。DSA在检查发现的19个颈内动脉硬膜环附近动脉瘤中，有7个动脉瘤（37%）不能显示其发生部位（3例眼动脉瘤、3例巨大动脉瘤、1例海绵窦动脉瘤），而3D-CTA均能清楚显示这些动脉瘤的发出部位、形态及与眼动脉的关系，并通过高、低CT值处理图像清楚显示动脉瘤是位于硬膜内或硬膜外，图像极为精美。其扫描层厚1mm，移动台面1mm/s，用自动注入器注入非离子性碘造影剂，注入速度设定为4ml/s，注入造影剂总量150ml，造影剂注入15～20s后进行扫描，采用表面遮盖显示法进行影像重建。分别合成低CT值处理影像(120～180HU)和高CT值处理影像(250～350HU)，同时使用容积效应法和最大极限密度投影法分析处理得到三维图像。该研究结果认为，3D-CTA可有效诊断颈内动脉硬膜环附近动脉瘤，为手术适应证的选择提供有益的情报。

　　1.3  MRA  MRA是利用血流的流动效应与周围静止组织的自然对比来显示血管，其基本成像一般用三维时间飞跃法技术，常规MRA成像无需对比剂，动态增强MRA通过静脉注射顺磁性对比剂(GdDTPA)，大大缩短血流的Ｔ1时间，使之比周围组织的Ｔ1时间更短而使血管成像，对动脉瘤的评估作用及意义更大。国外文献报道［5～7］MRA对动脉瘤检出的敏感性为83%～97%，特异性为73%～95%。张成琪等［8］报道，30例经DSA及手术证实为颅内动脉瘤的患者，行三维MRA及MAI检查，与DSA对比，结果ＭＲＡ对颅内动脉瘤的敏感性为90%，结合原始断层图像和MRI，敏感性则高达97%，较准确显示了3ｍｍ以上动脉瘤的形态、大小及与载瘤动脉的关系。对于检测血栓性动脉瘤MRA优于DSA影像，对3ｍｍ以下及出血性动脉瘤显示不佳。认为MRA为无创伤技术，对于Willis环区动脉瘤，可取代常规血管造影。但多数学者认为［1］，目前MRA分辨力还不能完全满足手术前显示动脉瘤颈部与母血管关系的要求，不能排除多发动脉瘤，未能取代DSA，主张MRA主要应用一些高度怀疑动脉瘤患者的普查或血栓性动脉瘤的检查。

　　2  治疗    　　目前治疗颅内动脉瘤主要采用手术夹闭治疗和血管内栓塞治疗。手术的优点是术中可看清动脉瘤及其周围血管结构，治愈率高，必要时可同时进行血管重建，缺点是需开颅，术中有损伤脑组织及血管的可能。栓塞治疗可不受患者病情状态及高颅压等因素影响，创伤小，但其费用高，操作技术要求高，对宽颈动脉瘤处理困难，有栓塞不全、再通或异位栓塞的风险。两项技术各有优缺点，近期研究都有所发展。

　　2.1  神经内镜在动脉瘤外科中的应用  20世纪90年代神经内镜用于动脉瘤手术。Perneczky等［9，10］提出，与手术显微镜相比，内镜有3个优势：①有角度的神经内镜显示一些手术显微镜所无法达到角落的景物;②增加局部照明;③放大图像，对病变进行“特写”，尤其是在狭小间隙内进行深部病变操作(如基底动脉瘤)十分有帮助。Kalavakonda等［11］认为使用神经内镜，可以减小动脉瘤手术开颅范围，缩小头皮切口，避免过多地暴露脑组织。赵继宗等［12］报道，应用微骨孔入路，神经内镜配合显微镜手术夹闭颅内动脉瘤88例(89个动脉瘤)，包括前循环系统动脉瘤81例(共82个动脉瘤)，后循环系统动脉瘤7例。其中神经内镜辅助显微神经外科手术84例，即在手术显微镜下夹闭动脉瘤后，神经内镜观察动脉瘤蒂结构、供血动脉分支和深部穿通支，并证实动脉瘤夹的位置。神经内镜控制显微神经外科手术5例，即在显微外科基础上，利用内镜的光源和显示系统辅助夹闭动脉瘤。结果86例术后2周复查数字减影血管造影(ＤＳＡ)，均显示动脉瘤夹闭满意。无手术死亡，手术后并发症7例(7.95%)，未出现与内镜有关并发症。结论认为神经内镜适用于复杂性动脉瘤，内镜有放大、照明和观察死角的作用，能更好观察局部解剖，可以更确切夹闭动脉瘤蒂，降低手术后并发症。

　2.2  经“锁孔”入路手术夹闭动脉瘤  随着神经内镜技术和显微手术技术的发展成熟，夹闭动脉瘤要求暴露空间变小，使通过直径不超过3cm的“锁孔”（骨孔）入路而完成动脉瘤夹闭术成为可能。目前“锁孔”手术主要应用于前循环动脉瘤，入路方式主要有眶上锁孔入路、颞下锁孔入路、翼点入路；几乎所有的前循环动脉瘤均可通过眶上入路而达到，只有胼周动脉瘤适用经额半球间入路。1998年van Lindert等［13］报道采用眶上锁孔入路进行的600例“锁孔”手术，其中139例为动脉瘤。Paladino等［14］报道了37例40个动脉瘤经眉弓锁孔手术的经验，他认为有经验的血管神经外科医生应用锁孔入路治疗脑动脉瘤并不困难，使用神经内镜可很好地了解动脉瘤颈的情况，术后病人恢复快，且美容效果好。Steiger等［15］经眉切口经眶入路治疗33例前交通动脉瘤，唯一特殊的并发症是1例病人出现了复视，因此认为该入路损伤小，不需切除直回，提供了较眶上入路更为广阔的操作空间，可通过纵裂池更好地控制前动脉复合体。van Lindert等［13］在他治疗的病人中18例选择了对侧入路，尤其是眼动脉瘤，如动脉瘤位于眼动脉的内侧壁，采用对侧入路时，不需磨除前床突。1997年Taniguchi等［16］报道了经颞下锁孔入路显微外科治疗肿瘤和动脉瘤的应用及效果，认为颞下锁孔入路能提供一个到达鞍上区后侧方和岩骨区上半部的较短路径。

　　2.3  难治性颅内动脉瘤的手术治疗  毛颖等［17］采用桡动脉作为移植血管进行颞浅动脉—桡动脉—大脑中动脉搭桥手术，共治疗9例难治性动脉瘤患者，如动脉瘤巨大或梭形，或动脉瘤伴有粥样斑块或钙化，脑血管侧支代偿差等。脑血管重建后采用颈部颈内动脉慢性阻断术或血管内介入治疗闭塞载瘤动脉或行动脉瘤孤立术，结果术后血管造影显示8例吻合血管通畅，并通过阻断载瘤血管而使动脉瘤不显影。1例吻合口狭窄伴血管痉挛。

　　2.4  血管内支架在颅内动脉瘤治疗中的应用  在血管内介入治疗中，大多数瘤颈适中的颅内动脉瘤，通过介入方法填入弹簧圈或球囊而得到治愈，而宽颈或梭形动脉瘤，血管内介入治疗的效果往往不佳。血管内支架的出现，为这类动脉瘤的治疗提供了新的思路。人们在动物实验中用自体材料或人工材料作为带膜支架，封闭动脉瘤口，但术后易形成局部血栓且支架难以送入弯曲的颅内动脉。人们又尝试用单纯网孔支架阻拦动脉瘤内血流涡流形成，促进动脉瘤内血栓形成，在动物实验中成功，但在人体上，经抗凝治疗，却不能使动脉瘤内血栓形成。在动物实验中成功的基础上，Higashida等［18］于1997年首先报道了临床上网孔支架植入结合弹簧圈治疗颅内动脉瘤获得成功。通过支架网孔填入电解可脱卸弹簧圈促使动脉瘤内血栓形成，而通过网孔支架隔开动脉瘤，随着内膜的出现，可以有效防止动脉瘤内血栓进入载瘤动脉引起脑缺血。此后该方法在临床的应用逐渐增多，并取得了较好的短期效果。国内在2000年开始开展这种治疗方法，长海医院刘建民等［19］报道网孔支架结合GDC治疗宽颈和梭形动脉瘤，取得了一定的成绩。血管内支架植入后主要并发症是支架植入后不久出现的亚急性栓塞性血管闭塞，这是一种少见但很严重的并发症。很多因素与支架血栓形成有关，包括血管管径、支架远近端夹层、支架未完全打开等。因此在开展内支架治疗时，除了患者选择、支架选择及手术技巧非常重要外，术后抗凝治疗是必需的。

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