低T3综合征与急性重症脑卒中相关性

　　作者：盛敏，赵忠新，钟 琪，祝 滨，陈 蕾 作者单位：200002 上海，上海市黄浦区中心医院神经内科

　　【摘要】 目的 探讨急性重症脑卒中患者血清甲状腺激素的变化。方法 回顾分析2004～2007年收治的41例急性重症脑卒中(中-大面积梗死、脑出血量>30ml)患者，患者入院后第1天及治疗3周后，血清甲状腺激素水平和T3 /rT3值的变化。设对照组30例(均为轻度脑卒中患者)。结果 急性重症脑卒中组治疗前T3显著降低(P<0.001)、rT3明显升高(P<0.05)，对照组无明显变化(P>0.05);T4、TSH两组比较差异无显著性(P>0.05);T3 / rT3比值越低，病情越严重，病死率越高。结论 动态检测脑卒中患者血清甲状腺激素水平对判断患者病情及预后评估有重要的临床意义。

　　【关键词】 甲状腺激素;脑卒中

　　Altered free triiodothyronine (T3) and clinic significance in acute-heavy cerebral stroke

　　SHENG Min,ZHAO Zhong-xin,ZHONG Qi,et al.Department of Neurology,Huangpu District Central Hospital, Shanghai 200002,China

　　【Abstract】 Objective To determine the prevalence and clinic significance of abnormal thyroid hormone metabolism in acute-heavy cerebral infarction.Methods Free triiodothyronine (T3) index,free thyroxine (T4) index,reverse T3,free T3/reverse T3 ratio and thyrotropin levels were analyzed by radioimmune assay.30 light cerebral infarction subjects and 41 acute-heavy cerebral infarction (middle-large cerebral infarction, hemorrhage>30ml)during 2004～2007,these cases were measured winthin the first day and the third week. And the prognosis of acute-heavy cerebral infarction were observed for three weeks.Results Free T3 index was more lower in acute-heavy cerebral infarction(P<0.001), reverse T3 was elevated(P<0.05), but free T4 index and TSH were normal in the light cerebral infarction(P>0.05);free T4 index and TSH were not significant(P>0.05).The lower free T3 index，the smaller the free T3/reverse T3 ratio was, the worse the acute-heavy cerebral infarction and the higher death rate were.Conclusion Free T3 index and free T3 index/reverse T3 ratio can be the strongest predictors for the grade of illness and short-term outcome in patients with acute cerebral infarction.

　　【Key words】 thyroid hormone; cerebral stroke

　　低T3综合征又称正常甲状腺性病态综合征，是指机体在疾病、手术等应激状态下表现出的甲状腺功能改变，临床无甲状腺疾病表现，且促甲状腺素(TSH)基本正常。脑卒中不仅引起神经系统功能的损害，而且可引起内分泌及代谢方面的变化，进一步加重脑及全身各器官的损害。文献已经肯定了脑卒中患者存在血清甲状腺激素的变化[1]，本文测定了41例脑卒中患者急性期与恢复期血清甲状腺激素水平，并探讨其变化与出血量、梗死面积、预后的关系。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 41例急性重症脑卒中者，均系本院2004年1月～2007年3月收治住院患者，有完整临床脑血管临床资料，有不同程度的T3、T3 /rT3的降低。41例中男26例，女15例，年龄平均65岁。出血量<30ml 15例，其中脑干出血3例、小脑出血3例、内囊出血4例、外囊出血5例;出血量>30ml 5例，其中高血压动脉硬化性脑出血3例、动脉瘤破裂出血2例。梗死面积<一个脑叶6例;面积≥一个脑叶15例，其中大脑中动脉梗死5例、小脑梗死3例、脑干梗死1例、其他部位6例。既往有甲状腺慢性病史、服用对甲状腺素有影响的药物史、非脑卒中急性期、腔隙性脑梗死、脑部肿瘤、脑炎、脑外伤、重症多器官功能损伤的患者不在入选内。41例患者均予急性重症脑梗死内科综合治疗。

　　对照组30例，均为轻度脑卒中患者(梗死面积<3cm2 、出血量<5ml，小脑、脑干出血及梗死不在入选内)，其中男18例，女12 例，平均年龄68岁，无心、肝、脑和内分泌慢性疾病史。

　　71例患者均入院第1天及3周后行头颅CT、MRI检查、甲状腺素水平测定，同时根据所测得T3、T3 /rT3值入组脑卒中分型流程。

　　1.2 标本采集流程 抽空腹静脉血，分离血清测定T3、T4、rT3、TSH，所有病例分别于治疗后第1天及3周后测定甲状腺素水平。

　　1.3 脑卒中分型及CT面积计算方法 病情程度分型按临床神经功能缺损评分标准[2]，分为3组：轻型组(0～15分)19例，中型组(16～30分)25例，重型组(31～45分)6例。出血量按Niizuma公式计算[3]，即T(ml)=1/2×长轴×短轴×层面，梗死面积计算最大梗死层之面积。

　　以上各项测定值以±s表示，采用t检验和χ2 检验并做相关性分析。

　　2 结果

　　脑卒中患者治疗前后血清甲状腺激素的变化见表1。治疗前脑卒中组与对照组比较T3显著降低(P<0.01)，T4、TSH与对照组比较变化差异无显著性(P>0.05)，治疗3周后，T3、T3 /rT3明显升高(P< 0.01)，rT3明显降低(P<0.05)，T4、TSH无明显改变(P>0.05)。表1 脑卒中患者治疗前后血清甲状腺激素的变化 (略)注：与对照组比较，脑梗死和脑出血组治疗前后T3差异有显著性，脑出血组比脑梗死组更显著，P<0.01

　　从表2中看到甲状腺激素水平与卒中患者病灶范围有明显的相关性(P<0.001),出血量≥30ml者T3、T3/rT3值低于出血量<30ml者，而rT3值则升高;梗死面积≥一个脑叶者T3、T3/rT3值低于梗死面积<一个脑叶者，而rT3值则升高。表2 卒中范围与血清甲状腺激素的水平比较 (略)注:其中有15例脑干出血或中线移位患者T3变化比其他部位明显表3 脑卒中急性期患者T3 / rT3水平与病情及预后的关系(略)注：*轻型组1例因既往有糖尿病并发肺部重症感染而死亡;**重型组因病例数太少,死亡率高，不能完全表达统计学上意义

　　表3可以看出重型组的死亡率明显高于其他组,其T3/rT3越低死亡率越高。表2、表3都显示低T3、T3 / rT3比值与脑卒中的严重程度、预后有明显的相关性。

　　3 讨论

　　急性脑卒中患者的垂体-甲状腺轴功能及甲状腺激素外周代谢变化很明显[4]。本组资料表明，急性脑卒中患者血中T3明显低于正常对照组(P<0.01)，而rT3则明显高于对照组(P<0.01)，出现典型的低T3综合征，T4、TSH 与对照组比较变化不明显。目前认为急性脑卒中患者甲状腺激素变化的机制可能与下列因素有关：急性脑卒中引起脑血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧、水肿，引起应激反应增强，体内皮质醇产生增加[5], 体内皮质醇增加可抑制5'-脱碘酶活性，使外周组织中T4转变为生物活性较强的T3过程受抑制，具有活性的T3降低，而T4转变为无活性的rT3升高，可降低机体代谢率，使机体维持最低的代谢率[6];继发性全身代谢变化，脑卒中患者中67%出现低氧血症，90%伴发酸碱失衡[7]，缺氧、细胞内pH变化以及碳水化合物摄入不足，都可引起5'-脱碘酶活性减低，使T4向T3的活化途径变为rT3的非活化途径;脑出血、脑梗死以及继发的脑水肿、脑结构移位、颅内高压等病理改变，可直接或间接引起下丘脑-垂体功能改变及神经递质调节障碍，导致下丘脑-垂体功能紊乱[8]，成为脑卒中甲状腺激素代谢异常的原因。

　　关于病灶范围与甲状腺激素变化的关系，本文结果显示，脑卒中患者的甲状腺激素水平在病灶范围不大时无明显变化，当出血量≥30ml、梗死面积≥一个脑叶时T3、rT3有明显异常改变，出血量、梗死面积和T3、T3 / rT3呈负相关，而与rT3呈正相关。一些非甲状腺疾病患者血清T3和T4水平降低，其降低程度和某些危重症的病情严重程度及病死率有很高的相关性。通过分析发现，不同病情轻重程度比较，血清T3、T3 / rT3与病情程度呈负相关，与血清rT3呈正相关。正常人T3 /rT3比值>2.00，非甲状腺疾病者其比值介于1.00～2.00时，病情一般不重;若比值降至0.50～1.00时，反映病情较重;若比值<0.50时，则提示病情危重，预后不良[9]。本组资料表明，脑卒中患者病情演变与T3/rT3比值和文献报道相似，当T3/rT3比值>0.8，其神经功能缺损评分<15分，则有1例病例因并发肺部重症感染死亡;若T3/rT3比值<0.6，其神经功能缺损评分16～30分，则有21.43%的患者死亡;若T3/rT3比值<0.4，神经功能缺损评分31～45分，死亡率达50%。通过分析脑卒中患者治疗前后甲状腺激素水平的变化，发现治疗3周后， T3明显升高(P均<0.01)，rT3水平明显下降(P均<0.01)。说明积极治疗急性脑梗死原发病，甲状腺素的降低可以快速缓解，也进一步说明急性脑梗死引起的继发甲状腺功能紊乱是可逆的，而甲状腺素水平的快速恢复，也有助于原发病的治疗，它们之间存在相辅相成的关系。故从神经内分泌角度检测脑卒中患者血清甲状腺激素动态变化对判断病情、估计预后及疗效有重要临床价值，至于脑卒中引起甲状腺激素变化的确切机制尚有待于进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 胡仁明，许曼音，史玉钰，等. 急性脑血管病人甲状腺素的变化及意义. 中华神经精神科杂志，1990，23(2)：87.

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　　3 全国第四届脑血管病学术会. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995). 中华神经科杂志，1996，29：381.

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　　9 Smith SJ. Lolvering of seram 3，3'，5-triiodothyronine：thyronine ration in patients with myocardial infarction;Relationship with extent of tissue injury. Euro J Clin Invest，1978，8：99.