经单鼻孔-蝶窦入路显微手术切除垂体瘤64例临床分析

垂体瘤是颅内常见的良性肿瘤，人群发病率一般为0.O1%o，有报道高达0.07%0，且近年来有升高的趋势。随着显微神经外科技术的发展，经单鼻孔一蝶窦人路行垂体瘤切除的手术治疗方式日益成熟，且已成为目前切除垂体腺瘤的首选术式2二我科自2006年8月至2010年12月对64例垂体瘤患者行单鼻孔一蝶窦人路显微镜下手术切除治疗，现回顾性分析如下。资料与方法1.一般资料:垂体瘤患者64例，男25例，女39例;年龄29.0一65.0岁，平均43.6岁;病程3个月一6年，平均1.6年。临床表现为头痛52例;视力下降38例，其中双眼视力下降23例，单眼巧例;视野缺损31例，其中双颗侧偏盲19例，单颖侧偏盲12例;闭经或溢乳18例;性功能障碍12例;肢端肥大6例;;2例为复发性垂体瘤。6例曾接受嗅隐亭药物治疗。2.内分泌学检查:泌乳素升高31例，促肾上腺皮质激素升高5例，生长激素升高6例，激素水平正常22例。3.影像学检查:所有患者均行磁共振和鞍区薄层CT扫描了解瘤体大小、生长方向、鼻中隔情况、蝶窦气化程度及分隔状态，便于术中定位及操作。其中微腺瘤(长径<10mm)28例，大腺瘤(长径10一30mm)24例，巨大型腺瘤(长径>30mm)12例。肿瘤累及海绵窦6例。4.手术方法:术前3d常规服用激素，氯霉素液滴鼻;术前1d剪鼻毛;手术采用全身麻醉，仰卧位，头部稍抬高且后仰约200，头略偏向操作鼻孔的同侧，消毒面部、鼻腔，并将浸有0.1%肾上腺素生理盐水的棉片放人鼻腔，湿敷戮膜，收缩血管以减少出血;局部麻醉辅助，自鼻中隔根部转折处切开鼻瓤膜，折断鼻中隔，将鼻扩张器插人鼻孔深处直抵蝶窦前壁，将折断鼻中隔连同表面骨膜推向对侧，分离骨膜，显露蝶窦前壁，仔细确认蝶窦开口，在两侧蝶窦开口的下、内侧开骨窗并咬除蝶窦分隔和蝶窦勃膜，显露鞍底，凿开鞍底，开窗约1.0cmx1.0cm大小，用长针穿刺蝶鞍，确认无血性物后，“十”字形切开鞍底硬膜，显微镜下仔细辨认肿瘤与垂体组织，用垂体瘤钳、环形刮匙及细吸引器切除肿瘤;对大型垂体腺瘤应先切除鞍内肿瘤后再切除鞍上肿瘤;对突人鞍上的肿瘤组织可适当增加颅内压，使鞍上肿瘤组织向下塌陷再予以切除;整个操作过程动作要轻柔，尤其对累及海绵窦肿瘤，必须同时防止损伤下移的鞍隔蛛网膜，避免术后脑脊液漏;肿瘤切除后电凝术野出血点，鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血，若术中出现脑脊液漏，可取自体肌肉或明胶海绵辅以生物胶封闭鞍底，复位骨性鼻中隔及勃膜，用凡士林纱条或膨胀海绵填塞鼻腔;通常术后48一72h取出填塞物。结果1.手术结果:显微镜下肿瘤全切除或近全切除48例(75.0010)，大部切除11例(17.2%)，部分切除5例(7.8%)，本组无死亡病例，术后临床症状及内分泌检查均有明显改善。2临床症状改善情况:头痛52例患者中37例症状消失;视力下降38例患者中29例得到不同程度改善，视野缺损31例患者中25例好转;闭经、溢乳18例患者中13例症状改善，月经来潮，泌乳症状消失;肢端肥大6例患者中4例症状改善;术后发生暂时性尿崩28例，给予垂体后叶素及补液对症治疗，2周后逐渐恢复;;8例垂体瘤患者术后出现一过性脑脊液鼻漏，经治疗半个月后停止。3.术后内分泌学检查结果:术前31例泌乳素升高者术后26例恢复至正常水平，另5例较术前有所下降;6例生长激素升一高患者4例术后复查恢复正常;5例库欣综合征患者术后4例血中皮质激素水平下降，临床症状改善。4.病理类型:64例患者中无功能腺瘤22例，泌乳素腺瘤31例，生长激素腺瘤6例，促肾上腺皮质激素腺瘤5例。5.术后随访结果:本组失访10例，余54例患者术后随访6个月一2年，临床症状改善51例(95%，内分泌学检查正常或明显好转46例(86%)，影像学检查肿瘤复发2例。讨论1.手术适应证的选择:经单鼻孔一蝶窦人路行垂体瘤切除手术适应证的选择非常重要，术前应进行相关内分泌、视力视野及影像学检查，并了解蝶鞍及肿瘤的形态特点。随着显微技术的应用及经蝶手术技术的成熟，手术适应证已不单纯局限于鞍内肿瘤，大垂体瘤甚至巨大垂体瘤，向海绵窦浸润的垂体瘤也可选择性经蝶窦人路手术切除。但对于肿瘤向鞍上生长较大且有明显瓶颈的肿瘤，以及肿瘤质地坚韧者不宜选择经蝶手术，蝶窦发育不良者并非最佳适应证;另外鼻部感染及凝血功能障碍均为手术禁忌。2.手术操作技巧:(1)蝶窦开口定位及开窗:蝶窦开口的定位和蝶窦前壁的开窗是经单鼻孔一蝶窦手术的主要步骤，鼻腔外侧壁由下向上依次是下、中、上鼻甲，蝶窦开口于中鼻甲后上方，在蝶窦前壁中线外侧窦口附近茹膜呈特征性的新月形凹陷，该处正是术中寻找蝶窦口的明确标志[5。开窗应选择在两侧蝶窦开口的下、内侧，开窗约1.5cmx1.5cm大小较为安全，蝶窦开口是牵开器前端上缘的安放位置，也是蝶窦开窗的上界。(2)鞍底定位及开窗:首先明确梨状骨恒定位于中线，术中可作为确定中线的准确解剖学参考标志;蝶窦内分隔不恒定且不一定居中，术前须详细阅读蝶鞍CT及MRI图像，了解蝶窦分隔数目及其与鞍底关系，术中方可准确显露鞍底，鞍底开窗应以蝶鞍前下壁转折处为中心。(3)肿瘤切除:垂体肿瘤组织大多数质地脆软，易被吸除或刮除，因此，无论是垂体微腺瘤或大腺瘤，经鼻蝶人路均能得到满意的显微镜下全切除的效果，对大型垂体腺瘤，应先切除鞍内肿瘤后再切除鞍上肿瘤一6-7;对突人鞍上的肿瘤组织，可适当增加颅内压，使鞍上肿瘤组织向下塌陷，再予以切除;整个操作过程动作要轻柔，尤其对累及海绵窦肿瘤，同时防止损伤下移的鞍隔蛛网膜，故手术中需要仔细辨认下陷的鞍隔及蛛网膜，尽量不要钳取肿瘤，以避免损伤蛛网膜而导致脑脊液漏[8。对巨大垂体腺瘤，术中根据情况，不可冒险强求全切，以免导致术后严重并发症的发生;残留部分术后可配合伽玛刀治疗;有报道表明大约巧%正常垂体组织存在就能维持正常的垂体功能6总之，经单鼻孔一蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤创伤小、手术时间短、术后患者恢复快、并发症少，是一种安全、有效、快捷的术式，这一术式的临床应用将为垂体瘤的治疗带来更广阔的前景。参考文献王忠诚. 神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005.620-637.Couldwell WT,Weiss MH,Rabb C. Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region,with emphasis on the extended appreaches and parasellar approaches:surgical experience in 105 cases[J].Neurosurgery,2004,(03):539-547.葛明旭,孔大伟,滕宏涛. 经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术对视力的影响及相关因素分析[J].中国综合临床,2012,(01):64-67.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2012.025.朱秀芝,孟巍,张斓. 经鼻蝶入路垂体瘤切除患者的护理[J].中国基层医药,2011,(07):1002-1003.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2011.07.086.Ciric I,Rosenblatt S,Zhao JC. Transsphenoidal microsurgery[J].Neurosurgery,2002,(01):161-169.程敬民,顾建文,匡永勤. 神经导航辅助下大型侵袭性垂体瘤的个体化入路切除(附17例报告)[J].解放军医学杂志,2011,(05):523-525.张相双,王维东,汤德刚. 显微手术治疗垂体瘤26例分析[J].中国全科医学,2012,(08):1236-1237.樊友武,史继新,王汉东. 经单鼻孔入路内窥镜下垂体腺瘤切除术[J].医学研究生学报,2007,(07):733-735.doi:10.3969/j.issn.1008-8199.2007.07.018.