经额外侧锁孔入路切除鞍区肿瘤39例临床分析

随着显微技术的飞速发展，神经外科已迈人微创发展阶段。锁孔外科技术作为一门新兴技术发展已日益成熟，并应用于多种神经系统疾病的治疗当中。2007年8月至2011年12月我科经额外侧锁孔人路切除鞍区肿瘤39例，效果满意，现报道如下。资料与方法1.一般资料:鞍区肿瘤患者39例，男25例，女14例;年龄14.0一72.0岁，平均(44.3士10.3)岁。2.临床表现:视力下降及视野缺损25例，头痛33例，闭经、泌乳7例，性功能减退6例，多饮、多尿3例，癫痛发作2例。3.影像学表现:39例患者术前均行头颅CT或MRI检查，术后经病理证实。其中垂体腺瘤15例，蝶骨平台及鞍结节脑膜瘤14例，颅咽管瘤10例。均未合并脑积水，其中肿瘤长径<3cm28例，3-5cm11例。4.手术方法:根据病变偏向部位决定手术人路，气管插管全身麻醉，仰卧位，头架固定，头向健侧旋转30-450，后仰10一巧。，切口:发际内沿发际缘弧形出鬓角约1.0cm，长约5.0cm切口，额骨角突处颖肌筋膜附着处切开，将颖肌游离至颗下线处并翻转固定，额骨角突处钻孔1枚，铣刀铣开骨瓣约3.0cmx2.0cm，骨瓣尽量靠近颅底，如前颅窝底眶缘上方骨板阻挡视野，尽量在硬膜外磨平以扩大视角。以眶缘为基底弧形剪开硬膜后打开侧裂蛛网膜并缓慢放出脑脊液，待颅内压下降后再打开颈内动脉及视交叉池的蛛网膜，根据病变部位向鞍区探查，显微镜下切除鞍区肿瘤，止血彻底后严密缝合硬脑膜，骨瓣用颅骨连接片固定，不放置引流管。皮内用可吸收线缝合头皮。结果垂体腺瘤患者15例，肿瘤全切除11例，次全切除3例，1例包绕一侧颈内动脉并侵及海绵窦行大部分切除;蝶骨平台及鞍结节脑膜瘤14例，分别行SimpsonI,-级切除;颅咽管瘤10例，全切除7例(5例囊性、2例为囊实性)，次全切除3例(均为实质性)。术后患侧上眼睑均有不同程度肿胀，3一5d后自行消退。无面神经额支及眶上神经损伤，无脑脊液鼻漏等并发症发生。术后出现不同程度多尿及电解质紊乱18例，给予垂体后叶素及弥凝和调整电解质治疗后症状好转。5例患者出现垂体功能低下，给予激素替代治疗后好转。1例视力较术前无明显变化，1例患眼视力下降加重，23例术后视力有不同程度好转。行次全切除的3例垂体瘤及3例颅咽管瘤、部分切除的1例垂体瘤患者术后3周行伽玛刀治疗。术后1例失访，1例死于其他疾病，随访37例，随访时间3个月一4年，定期复查头颅MRI,肿瘤复发4例，其中颅咽管瘤2例，垂体腺瘤2例。讨论近年来随着显微神经外科技术、手术器械以及现代影像诊断技术的飞速发展，经额外侧锁孔人路切除鞍区肿瘤报道日益增多且均获得满意疗效[nz-0锁孔人路虽然术野和视窗较传统人路小，但具备手术所需的有效视窗，并不影响鞍区病变显露切除[3]。骨窗的设计及术区暴露:额外侧锁孔骨窗约3.0cmx2.0cm大小，通道较窄，骨窗前缘平前颅底，眶顶的骨性突起及骨窗内板小磨钻磨除后利用锁孔效应，可进一步增加深部病变显露。术区显露关键是依靠充分释放脑脊液，使脑组织完全松弛，而非直接牵拉额叶，这样降低下视丘、颈内动脉的穿动脉及视神经损伤的发生率，增加鞍区显露的视角。鞍区肿瘤切除:鞍区肿瘤常与下丘脑及其周围结构关系密切，视神经被肿瘤压迫、推挤移位，有时颈内动脉、大脑前动脉被肿瘤包裹，术后易出现下丘脑及颅神经功能障碍。所以熟练掌握显微技术切除肿瘤、肿瘤壁，保护好垂体柄、视神经、视交叉及处理好肿瘤供血血管是保证锁孔.人路取得良好手术效果的关键-4-。鞍区肿瘤常见的有垂体腺瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤。肿瘤可呈囊性、实性或囊实性混杂。囊性者易切除，而实性肿瘤因其生长特性多与神经血管粘连紧密切除困难。脑膜瘤因其生长特性，切除时需离断肿瘤基底以减少供血，大型肿瘤难以完全暴露肿瘤基底，可先分离部分肿瘤基底部，然后瘤内部分切除减压，暴露出一定空间后离断基底，如此反复操作，至包膜塌陷，将其完全从基底部分离和切除。质地软的颅咽管瘤和垂体腺瘤切开包膜后用取瘤镊、刮圈在包膜内尽可能多地切除肿瘤，这样利于分离包膜与神经和血管粘连。质地韧特别是钙化明显的颅咽管瘤全切困难。本组11例3一5cm鞍区肿瘤采用开放脑池及瘤内分块切除证明操作空间满意。与国内向毅等经额外侧锁孔人路切除巨大垂体腺瘤报道有相同之处。血管、神经的保护:术后视力改善程度是判定手术成功的重要因素。术中保护视觉功能的关键是减少对视神经的直接操作及避免损伤其血供困。Galal等〔7〕认为术前视力状态、肿瘤大小及肿瘤与血管粘连情况与术后视力有明显相关性。鞍区肿瘤邻近视路、颈内动脉及其分支，随着肿瘤生长，视神经及视交叉受压，严重者可能变形、失去正常色泽，与肿瘤不易区分，此时前床突可作为解剖定位视神经的标志。从中鞍结节正中处理安全，损伤视神经概率小。肿瘤囊内减压体积缩小后，仔细分辨肿瘤包膜与视神经及颈内动脉的关系，同时在视神经及视交叉外的蛛网膜间隙进行分离切除，保护供应视交叉和视神经的分支动脉，视神经上的出血只可用止血纱布轻轻压迫止血，待止血后可将其去除。前循环及其分支被肿瘤紧密包绕，不易解剖分离时，不宜强行切除。如果肿瘤侵人视神经管内需行视神经管减压，增加视力恢复机会。保护肿瘤周围正常的蛛网膜界面，在间隙间分离切除避免周围正常脑功能受损:鞍区肿瘤生长过程中因肿瘤推挤常使蛛网膜移位，除少数大型肿瘤蛛网膜界限遭到破坏外，大部分肿瘤和周围神经血管之间存在蛛网膜屏障。沿肿瘤与神经和血管的正常界面，逆行分离，在蛛网膜界面分离肿瘤。最大程度保护周围正常脑功能。垂体柄保护:垂体柄常被肿瘤推向后方或侧后方，垂体柄的移位和受肿瘤侵犯破坏增加了术中辨认和保护的难度，但其间亦有一层蛛网膜相隔。若肿瘤包裹垂体柄时，应在鞍隔孔处仔细寻找、辨认进人此处的垂体柄，循此向三脑室底方向分离、切除垂体柄周围的肿瘤。经额外侧锁孔人路切除鞍区肿瘤安全有效，熟练掌握显微外科技术及肿瘤切除的技巧是全切除肿瘤、保证良好手术效果的关键。参考文献刘洪泉,王立忠,杜秀玉. 额外侧前颅底锁孔入路处理额部及鞍区病变[J].中国临床神经外科杂志,2010,(08):465-467.doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2010.08.006.王立忠,刘洪泉,王志明. 额外侧锁孔入路在鞍区病变中的临床应用探讨[J].中华外科杂志,2011,(05):474-475.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2011.05.026.张伟,齐巍,张懋植. 鞍区肿瘤的锁孔入路外科治疗[J].中国综合临床,2005,(12):1110-1112.doi:10.3760/cma.j.issn.1008-6315.2005.12.025.Joseph V,Chacko AG. Suprabrow minicraniotomy for suprasellar tumours[J].British Journal of Neurosurgery,2005,(01):33-37.doi:10.1080/02688690500089415.向毅,孙梅,李冰. 翼点入路与额外侧锁孔入路切除巨大型垂体腺瘤(附60例报告)[J].中国神经精神疾病杂志,2011,(02):106-108.doi:10.3969/j.issn.1002-0152.2011.02.014.Ganna A,Dehdashti AR,Karabatsou K. Fronto-basal interhemispheric approach for tuberculum sellae meningiomas;long-term visual outcome[J].British Journal of Neurosurgery,2009,(04):422-430.doi:10.1080/02688690902968836.Galal A,Faisal A,Al-Werdany M. Determinants of postoperative visual recovery in suprasellar meningiomas[J].Acta Neurochirungica Supplements(Wien),2010,(01):69-77.张相双,王维东,汤德刚. 显微手术治疗垂体瘤26例分析[J].中国全科医学,2012,(08):1236-1237.