进展性脑卒中危险因素及疗效分析

　　作者：王金兰 作者单位：郑州大学第二附属医院神经内科，河南 郑州 450014

　　【关键词】 进展性脑卒中;危险因素;临床特点

　　目前进展性脑卒中在临床发生率高，占所有缺血性脑卒中的30%左右，且没有哪一种明确药物可阻止其发展，致残率、致死率高〔1，2〕。因此，临床上若能在病程早期提前预测进展性脑卒中的风险，积极采取措施防止脑卒中的进展，是治疗进展性脑卒中的有效措施。本文回顾性分析我院收治的临床表现为进展性脑卒中患者的临床资料，并与同期住院的非进展性脑卒中患者的临床资料进行对比分析，探讨进展性脑卒中发生的危险因素、临床特点及治疗效果，以期发现可能的规律，提高临床治愈率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年3月至2009年10月我院神经内科收治的进展性脑卒中病人36例，男26例，女10例，年龄56～78岁，平均(66±5)岁。诊断标准：①发病24 h内入院;②临床症状、体征及头部CT或MRI检查符合急性脑梗死〔3〕;③病情在1 w内逐渐加重，神经功能评分恶化(意识水平、肢体运动、眼球运动≥2分，语言功能≥3分的加重)〔2，4〕;④排除脑出血情况;⑤排除严重心、肺、肝、肾衰竭情况。选取同时间段入院的36例非进展性脑卒中病人作为对照组，其中男24例，女12例，年龄58～76岁，平均(65±6)岁;诊断标准同上，但病情在1 w内神经功能评分下降<2分。两组病人在性别、年龄、入院时神经功能评分无明显差异。

　　1.2 方法

　　所有病人入院后监测血压、意识水平、肢体功能、血糖、血脂情况，检查颈部血管超声、头部MRA，根据病情给予改善循环、抗凝、降纤、抗血小板聚集、降脂等药物;对进展性卒中病人给予静脉肝素持续静滴;适当调整血糖、血压在正常或稍高水平。

　　1.3 疗效判定

　　临床疗效评定标准参考全国第四届脑血管病学术会议通过标准进行〔4〕。基本痊愈：症状和体征基本恢复正常，神经功能缺损评分减少91%～100%。显著进步：症状和体征恢复60%以上，神经功能缺损评分减少46%～90%。进步：症状和体征恢复20%以上，神经功能缺损评分减少18%～45%。无变化：症状和体征恢复不足20%，神经功能缺损评分减少17%左右。恶化：功能缺损评分减少或增多18%以上。

　　1.4 统计学方法

　　全部数据采用x±s表示，资料采用SPSS12.0软件包进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 脑梗死的部位、范围

　　进展性脑卒中组，基底节区梗死11例(30.6%)，分水岭梗死9例(25.0%)，基底动脉尖综合征(脑干、枕叶、丘脑多发梗死)10例(27.8%)，小脑梗死3例(8.3%)，其他3例(8.3%)。非进展性脑卒中组，基底节区梗死14例(38.9%)，分水岭梗死8例(22.2%)，小脑梗死5例(13.9%)，脑干梗死7例(19.4%)， 其他2例(5.6%)。

　　2.2 血管情况

　　进展性脑卒中组，有32例行颈部血管彩超检查，发现一侧或两侧颈内动脉、椎动脉内有粥样斑块形成、管腔狭窄者28例(87.5%);30例病人行头部MRA检查，颅内动脉多发硬化、狭窄甚至闭塞者28例(93.3%)。非进展性脑卒中组，有30例行颈部血管彩超检查，发现一侧或两侧颈内动脉、椎动脉内有粥样斑块形成、管腔狭窄19例(63.3%);31例行头部MRA检查，发现颅内动脉多发硬化、狭窄甚至闭塞者占15例(48.4%)。两组结果比较有显著差异(P<0.05)。

　　2.3 发病及病情进展的危险因素

　　进展性脑卒中组，有高血压者33例(91.7%)，高血糖者30例(83.3%)，高血脂者27例(75%)，身体其他部位手术后、骨折、外伤后12例(33.3%)，其他6例(16.7%)。非进展性脑卒中组合并高血压28例(77.7%)，高血糖21例(58.3%)，合并高脂血症11例(30.6%)，其他7例(19.4%)。两组结果比较有显著差异(P<0.05)。

　　入院后根据病人情况常规行溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集、改善循环等治疗， 进展性脑卒中组24例病人存在血压下降过快、合并感染及腹泻、进食水量少等引起有效循环量不足情况，占66.7%;有5例病人存在血糖大幅升高，血糖控制不佳，占13.9%;合并应激性溃疡者3例，占8.3%;其他4例，占11.1%。

　　2.4 治疗效果

　　两组病人经过治疗后，临床效果比较见表1、表2。表1 两组病人治疗1个月后疗效比较〔略〕表2 两组病人治疗1个月后神经功能缺损评分〔略〕

　　3 讨 论

　　近年来，关于进展性脑卒中的研究报道逐渐增多，2003年欧洲进展性卒中研究小组推出了灵活可操作的进展性卒中标准化评定方法，对进展性卒中的研究有了统一的评定标准〔2，5，6〕。本文分析了36例进展性脑卒中及同时期入院的36例非进展性脑卒中患者，发现尽管入院时两组病人神经功能缺损程度无明显差别，但进展性卒中病人由于病情加重，治疗1个月后神经功能恢复不良，临床总有效率61.1%;而非进展性卒中临床总有效率达80.6%，两者差异有统计学意义，说明进展性卒中明显影响病情的预后，这一观点与其他相关报道一致〔6，7〕。

　　本研究发现，进展性脑卒中组病情的加重有明显的诱发因素或危险因素(如高血糖、高血脂、颅内动脉的多发狭窄甚至闭塞、合并肺部或泌尿系感染、身体其他部位的手术后，血压下降过快等情况均出现了病情的明显加重)。其中病人对降压药的使用不当，如在本组进展性卒中患者中，有8例因发病早期病人血压稍高，病人自服或误服过量降压药，导致血压下降过快，出现病情加重。有报道认为〔2〕，脑卒中发生24 h内发热是预后不良和早期进展的重要危险因素，体温每升高1℃，早期进展的危险性增加9.2倍。本研究也观察到，进展性卒中组有10例病人合并肺部或泌尿系感染，出现发热，病情进行性加重。体温升高使脑代谢增加，增加局部脑缺血程度，加重组织的缺血坏死，使脑梗死范围扩大。

　　血糖升高也是病情加重的重要因素。本研究发现进展性脑卒中病人合并糖尿病的比例较非进展性卒中病人有显著差异。脑梗死发生后，原本平稳的血糖出现较大波动，若血糖控制不良，可使病情加重，并形成恶性循环。有文献报道，高血糖可通过多种途径加重脑损害，如加重缺血区无氧糖酵解，加重乳酸堆积，局部脑组织缺血、坏死，加重脑水肿，破坏血脑屏障;高血糖可致高黏血症，高凝状态，使侧支循环代偿受损;还可促进氧自由基的产生，损害血管内皮功能等〔8，9〕。

　　脑梗死发生后，缺血区低灌注状态是卒中进展的重要危险因素。本文观察到血压下降过快、颅内动脉多发硬化、管腔狭窄、发热、高脂血症、高血糖等因素的综合作用，使梗死区的血流灌注进一步下降，侧支循环不良，血流速度减慢，特别是在明显狭窄的血管上出现低灌注时，致缺血半暗带扩大，脑梗死加重。合并以上因素的病人进展性卒中发生率高，病情预后差，而非进展性卒中组此种情况明显减少。

　　【参考文献】

　　1 杨期东.神经病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：11852.

　　2 张苏明,马 莉.进展性脑卒中的研究进展〔J〕.继续医学教育,2007;21(7):124.

　　3 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志,1996;29(6):37980.

　　4 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)〔J〕.中华神经科杂志,1996;29(6):3813.

　　5 易兴阳,潘继豹,池丽芬,等.进展性缺血性脑卒中患者细胞因子及黏附分子的研究〔J〕.中国神经免疫学和神经病学杂志,2006;13(3):16972.

　　6 蔡红星,倪白云.32例进展性卒中的临床分析〔J〕.安徽医药,2009;13(1):602.

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　　8 潘 萍，潘 彪.糖尿病与进展性脑卒中的关系分析〔J〕.黑龙江医药科学,2009;32(2):46.

　　9 史洪润,杨卫庆,孟昭水,等.高血糖对红细胞聚集与急性脑梗死关系的研究〔J〕.中风与神经疾病杂志,1999;16(3):15960.