矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗23例
发表时间：2009-07-01 浏览次数：651次
作者：肖银生 作者单位：福建医科大学邵武教学医院神经外科， 邵武 354000
【关键词】 颅窦; 脑膜瘤; 显微外科手术
1 临床资料
1.1 一般资料 收集1996年3月-2007年8月手术切除矢状窦旁脑膜瘤23例，男性8例，女性15例；年龄中位数53.5岁（38～69岁）。病程为3月～6年。临床表现：首发症状为头痛、头晕8例，癫痫发作10例，以对侧下肢无力起病2例，视力下降1例，2例复查时发现复发。影像学资料：均行头颅ＣＴ检查，显示矢旁等密度或稍高密度病灶，增强后均有不同程度的强化；行MRI检查22例，Ｔ１加权多为等信号或稍低信号，Ｔ２加权为高信号，增强后肿瘤明显强化，边界清，周边有不同程度的水肿带；其中位于矢状窦前1/3 9例，中1/3 10例，后1/3 4例；肿瘤位于左侧8 例，右侧13例，2例累及两侧。肿瘤最大径＞6 cm 5例， ４～6 cm 14例，＜４cm 4例；完全钙化1例。
1.2 手术方法 根据肿瘤位置采取仰卧位或侧俯卧位,开颅切口要充分暴露肿瘤，矢状窦前1/3的脑膜瘤采用双额发际内冠状切口，矢状窦中、后1/3的脑膜瘤则采用跨中线的马蹄形切口，骨瓣一般作跨越中线游离骨瓣。先从矢状窦侧掀起骨瓣分离窦与颅骨内板,骨瓣翻起后立即行硬膜外止血,矢状窦表面以明胶海绵和脑棉片压迫止血。肿瘤显露充分后,沿肿瘤边缘切开硬脑膜,肿瘤较小者整块游离直达矢状窦,肿瘤较大者,先行分块切除,使瘤体缩小后,再分离肿瘤包膜,先切除位于窦外的肿瘤,后切除受累的窦壁和窦腔。
1.3 结果 按Simpson切除分级标准[1],Ⅰ级切除8例(35%),Ⅱ级切除13例(57%),Ⅲ级切除2例(9%),术后3例原有偏瘫加重,2例术前无偏瘫,术后出现暂时性偏瘫。4例偏瘫于6周内基本恢复，1例行走稍跛行,生活能自理。无手术死亡。随访21例,随访6月～5年,癫痫发作3例,复发2例。2例于3年6月和2年8月复发,再次手术。再次手术后随访1年及1年2月未见肿瘤复发。1例半年后因癫痫发作致颅内出血脑疝家属放弃治疗而死亡。
2 讨论
2.1 显微镜下切除的优点 矢旁脑膜瘤是起源于大脑凸面侵及上矢状窦或起源于上矢状窦的脑膜瘤。因肿瘤生长侵犯矢状窦部位不同,其治疗亦有所不同,原则上应争取肿瘤的全切除,包括肿瘤侵犯的硬脑膜、静脉窦和颅骨[2]。由于显微镜下操作术野清楚,可以妥善处理供应肿瘤的深部供血动脉，有效控制术中出血，并能仔细分离肿瘤表面的粘连,严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙分离瘤体,避免盲目分离牵拉，尽量达到Ⅰ级切除，减少复发机会,最大限度减轻对脑组织和脑血管的损伤。中1/3矢旁脑膜瘤手术时由于肿瘤可能与中央沟静脉紧密相连,要在镜下沿静脉走向在两旁切开蛛网膜,游离此静脉,在其两侧分块切除肿瘤,严防将中央沟静脉撕破[34]。当肿瘤与中央沟静脉粘连很紧密时,不要强行切除,可遗留少许肿瘤或包膜加以电灼处理，术后予放疗。本组有1例因肿瘤巨大向窦两侧生长并与中央沟静脉粘连紧密,造成解剖位置改变，肿瘤肉眼全切，造成双侧中央沟静脉损伤，术后双下肢硬瘫，术后随访3年未恢复。
2.2 术中出血的控制 矢旁脑膜瘤血供丰富，术中出血多，易造成术野不清导致副损伤。为了有效控制出血,笔者采取以下措施:(1)对血供异常丰富的肿瘤,在常温下使用控制性低血压,血压降至术前70%。(2)皮瓣设计精确，切口及骨瓣超过病变区,特别是硬脑膜浸润区,充分显露肿瘤周围的正常组织。(3)在翻起骨瓣时往往因蛛网膜颗粒撕裂而出血凶猛,取下骨瓣前先备好明胶海绵、止血纱布及大棉片,游离骨瓣操作要轻巧,最好以神经剥离子推开硬脑膜,防止撕裂，若静脉窦或蛛网膜颗粒等静脉性出血，则以止血纱布、明胶海绵压迫止血并以大棉片外敷加压。电灼或结扎矢状窦旁出血往往适得其反。
2.3 矢状窦的处理 矢状窦破裂的处理是手术成功的关键所在，术前应准备两个吸引器两把双极电凝镊，术中一旦损伤矢状窦,在加快输血的同时,通过两个吸引器同时吸引保证术野清楚,两把双极电凝镊同时止血，用明胶海绵、骨膜、帽状腱膜或硬脑膜翻转覆盖在破口上,缝合加固[5]。不能缝合处用EC耳脑胶粘合。本组有12例瘤体与局部硬脑膜、颅骨形成粘连,术中翻骨瓣时引起矢状窦撕裂3例,经上述方法止血,效果满意。其中1例因肿瘤巨大（8 cm×8 cm×7 cm）且完全钙化，无法分块切除，只能由外侧向矢旁分离翻开，造成上矢状窦撕破出血，短时间内出血达2 500 mL，肿瘤完全切下后方显露出破裂口，经上述处理止血。
【参考文献】 [1] 赵继宗. 颅脑肿瘤外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：330.
[2] 王忠诚. 神经外科学[M]. 2版.武汉：湖北科学技术出版社，1998：464466.
[3] 项永生，陈善成，刘灵慧,等.中央区矢状窦旁脑膜瘤的显微外科治疗[J]. 广东医学，2005，26（5）：511.
[4] 徐子明，余新光，朱儒远.中央回区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J]. 中华显微外科杂志，2003，26（1）：2830.
[5] 阮善平. 外伤性上矢状窦损伤[J]. 中华神经外科杂志，2004，20（3）：253.
