经皮扩张气管切开术在重型颅脑损伤救治中的应用体会
发表时间：2009-07-01 浏览次数：634次
作者：陈启康,黄继辉,蔡厚洪
作者：陈启康，黄继辉，蔡厚洪，吴举，林绍仪，李卫，李春雨 作者单位：（佛山市顺德区乐从医院创伤外科，广东 佛山 528315）
【摘要】 探讨经皮扩张气管切开术在抢救102例重型颅脑损伤治疗中的应用效果，认为经皮扩张气管切开术在重型颅脑损伤抢救中是一种快捷、安全、有效的改善患者通气方法，值得临床推广。
【关键词】 气管切开；颅脑损伤；手术
重型颅脑损伤后持续昏迷，及早气管切开是初步纠正低氧血症，防止加重肺及脑损害的重要手段［1］。我院1996年6月～2006年6月的102例重型颅脑损伤，救治中采用经皮扩张气管切开术，收到良好效果，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组102例，男性73例，女性29例；年龄2l～72岁，平均38.3岁。致伤原因：道路交通伤74例，坠落伤16例，打击伤9例，其它3例。其中脑挫裂伤并急性硬膜下血肿53例，脑挫裂合并硬膜外血肿28例，脑干损伤12例，轴索损伤9例。入院时GCS 3～5分32例，6～8分70例。91例开颅行血肿清除去骨瓣减压术。
2 手术方法 经皮扩张气管切开术具体方法：采用德国WillRuchAG公司生产的经皮扩张气管切开包。术者用左手触摸寻找第2～3气管软骨环间隙，用食、中指固定气管防止其左右移动。注射局麻药物。纵行切开皮肤约1.5cm；用套管针在气管环间隙向下肢方向倾斜穿刺气管，如患者已有气管插管，此时应吸净痰液后将气管插管适当拔出，遇阻力后有突破感即进入气管内，用注射器可顺利抽出气体和痰液固定套管针外套管，拔除针芯，用J形导丝经套管针外套管送入气管腔内，撤除外套管，用扩张导管经导丝导引插入气管腔内，行初步扩张，再撤除扩张导管。再用扩张钳沿导丝穿透气管前壁，横向撑开扩张钳，进一步扩大气管前壁创口，撤出扩张钳；将预先选好适当型号的气管套管套在导丝上，顺导丝将气管套管推入气管腔内，迅速拔除导丝、气管切开套管内芯，拔除气管插管。吸出气管内的痰及血液。将气囊注入适量气体。安上可调式固定翼，用固定带稳妥固定气管套管。向套管内插入内套管。
3 结果 本组气管切开平均手术时间为10分钟，出现切口出血、皮下气肿、气胸、气管内出血等初、中期并发症和气管狭窄、气管软化、气管食管瘘、气管内肉芽肿形成及明显的切口瘢痕等远期并发症，并发症发生率仅为6.9%，气管切开套管保留时间5～156天，拔除套管后无气管狭窄，局部瘢痕不明显，对美容影响小。
讨论 传统气管切开术的缺点为初、中、远期并发症发生率高［2］，且手术需要时间较长。而经皮扩张气管切开术手术的优点是：采用皮肤小切口，不需更多显露，不需切开气管软骨环，术后皮肤伤口也不需要缝合；手术可在短时间内完成，能迅速改善患者通气，纠正低氧现象，大大提高抢救的成功率；本术式可以单人操作，术中、术后并发症少，本组并发症发生比率仅为6.9%，与报道相同［2］。 经皮扩张气管切开术注意事项：（1）穿刺部位选择应在2～3气管环之间，穿刺不可过深且向下肢方向倾斜。穿刺部位靠上扩张时易引起甲状腺及其血管损伤，靠下易引起大血管损伤，过深容易损伤食管引起术后气管食管瘘。本组1例由于患者肥胖，颈短，操作者选择气管切开的位置较低，术中损伤无名动脉，造成术后气管内反复出血，后来需开胸无名动脉修补抢救处理。（2）重型颅脑损伤患者呈昏迷状态，咳嗽、吞咽反射减弱或消失为经皮扩张气管切开术的适应证。术中应尽量减少因操作诱发患者呛咳，加重原发性脑部损伤。在套管针穿刺进入气管的同时，注入少量的表面麻醉药地卡因，将J形导丝送入气管腔内不宜太深，可减轻患者呛咳发生。（3）经皮扩张气管切开术不能完全替代传统术式，清醒或本身处于较重低氧状态的患者不适宜选择经皮扩张气管切开术。本组1例清醒的颅底骨折合并严重颌面外伤患者，因血液阻塞气道，出现呼吸困难，行经皮扩张气管切开术，当导丝送入气管腔内时诱发患者剧烈呛咳，燥动，继而加重患者低氧，当即出现面部发绀，心跳、呼吸停止，后经心肺复苏抢救成功。因此对意识清楚而且合并有低氧状态患者需行气管切开，笔者建议应用传统术式。（4）对颅内血肿较大或合并脑疝的患者,如有手术指征，应先行气管插管，术后麻醉未清醒时再行经皮扩张气管切开，避免早期的经皮扩张气管切开诱发患者刺激呛咳反应，引患者颅内出血增加，脑移位加重，出现脑疝。
经皮扩张气管切术手术操作简便，易掌握，在重型颅脑损伤中抢救是一种快捷、安全、有效改善病人通气的方法，值得临床推广。
【参考文献】 ［1］陈启康，黄继辉，蔡厚洪,等.早期机械通气配合亚低温治疗在重型颅脑损伤中的应用［J］.中华神经医学杂志，2005，4(8)：839-840.
［2］Griggs WM，Myburgh JA，Worthley LI.A Propective comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy［J］.Intensive Care Med,1991,17(5):26l-263．
