大骨瓣减压及脑池引流在外伤性颅内血肿并发脑疝的临床应用

 作者：黎国雄 王传湄 徐丽丹 赖小燕 钟碧兰 吴江 甄云作者单位：广东省深圳市西乡人民医院神经外科 广东省深圳市宝安区人民医院  【摘要】  目的 探讨大骨瓣减压及脑池放液治疗并发脑疝形成的外伤性颅内血肿病人的临床价值。方法 治疗组：63例合并脑疝形成的外伤性颅内血肿病人采用大骨瓣减压及脑池放液；对照组：55例采用常规开颅方法。结果 治疗组恢复良好明显优于对照组(P<0.05)；治疗组病人颅内压下降速度和程度优于对照组(P<0.05)。结论 大骨瓣减压及脑池放液是治疗合并脑疝形成外伤性颅内血肿病人的一种有效手术方式，尤其适用于小脑幕裂孔疝的病人。 【关键词】  大骨瓣减压 外伤性颅内血肿 脑疝　　Clinical application to treatment of traumatic intracranial hematomas accompanied by hernia cerebri by Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainage   　　LI Guo-xiong,et al.　　Department of Neurosurgery,Xixiang People's ospital,Shenzhen,Guangdong 518102  China    【Abstract】  Objective  To explore the value of treatment of traumatic intracranial hematomas accompanied by hernia cerebri by Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainage.  Methods  Sixty-three cases of traumatic intracranial hematomas accompanied by hernia cerebri were used Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainage,55 cases were used usual craniotomy.Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainage as the treatment group,while usual craniotomy as the control group. Results  The cure rate of the treatment group was higher than that of the control group(P<0.05).Intracranial pressure decreased faster and better in the treatment group than that of the control group(P<0.05). Conclusions  Decompression with the Large Bone Flap and brain cistern drainage is a good approach for the treatment of traumatic intracranial hematomas accompanied by cerebral herniation.    　　【Key words】  Decompression with the Large Bone Flap  Traumatic intracranial hematomas  Hernia cerebri

    并发脑疝形成的外伤性颅内血肿病人的病死率和病残率很高，预后差。本文报道我院2002年1月～2006年12月治疗重型颅脑伤合并脑疝118例的对照研究，评价大骨瓣减压及脑池放液对重型颅脑创伤合并脑疝病人的治疗效果。

　　1  临床资料和方法

　　1.1  临床资料

　　本组118例中，男77例，女41例；年龄2～72岁，平均34岁；其中车祸伤79例，坠落伤21例，其他18例；受伤至手术时间为1～6 h，平均2.5 h。全组患者入院时均行头颅CT检查，中线结构均向对侧移位，侧脑室、第三脑室、鞍上池、环池不同程度地变窄或消失。

　　1.2  临床表现

　　将2002年1月～2003年9月采用常规骨瓣术的归入对照组，将2003年10月～2006年12月采用大骨瓣减压及脑池放液治疗组。治疗组：入院时GCS 3分10例，4分17例，5分22例，6分14例；双侧瞳孔散大26例，单侧散大37例，去脑强直5例。63例均在伤后6 h内发生小脑幕裂孔疝。脑疝出现与手术清除血肿的时间间隔：2 h以内49例，2～6 h 14例。对照组：入院时GCS 3分8例，4分15例，5分21例，6分11例；双侧瞳孔散大21例，单侧散大34例，去脑强直4例。55例均在伤后6 h内发生小脑幕裂孔疝。脑疝出现与手术清除血肿的时间间隔：2 h以内45例，2～6 h 10例。

　1.3  手术方法

　　全组病人入院后均手术治疗。开颅前均使用脱水、利尿。常规骨瓣组术式为颞顶或额颞顶马蹄形颞肌瓣切口。大骨瓣减压及脑池放液组的手术方式：1）手术切口：采用改良的Kelly问号形切口，即前额发际内沿正中线旁3 cm，向后呈弧形在顶骨结节前转向颞部，到达乳突上缘，从耳后发际边缘拐向前缘止于颧弓上耳屏前约1 cm。2）取骨瓣或颅骨钻孔后，咬骨钳扩大骨窗，前至颞窝及额骨隆突后部，保留额骨隆突及颧弓，后至乳突前方，向下主要是咬去近中颅窝底的颞骨鳞部，前下咬去蝶骨嵴至蝶骨平台。3）清除血肿后，用脑压板轻轻抬起颞叶，显露小脑幕裂孔缘，打开环池，将有大量脑脊液自小脑幕裂孔处涌出，脑皮层自然下陷。4）硬膜扩大减张修补缝合，术中利用额骨骨膜或颞肌浅筋膜行硬膜扩大修补。

　　1.4  随访及评分

　　全组病人入院后在开颅前先置入颅内压探头，术后连续监测病人颅内压变化。术后随访3个月～2年，平均8个月，按GOS评估法判定疗效，结果分为恢复良好、中残、重残、长期昏迷和死亡。

　　1.5  统计学方法

　　两组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性意义。

　　2  结果

　　2.1  疗效比较

　　大骨瓣减压及脑池放液组病人死亡率、恢复良好明显优于常规骨瓣组（P<0.05）。残疾率两组差异不明显（P>0.05）。见表1。表1  治疗组与对照组ICP变化的比较 (略)注：两组间比较,*Ｐ<0.05。

　　2.2  颅内压比较

　　大骨瓣减压及脑池放液组病人术后颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组（P<0.05），见表2。表2  治疗组与对照组预后比较（略）注：两组间比较,*Ｐ<0.05。

　　3  讨论

    外伤性颅内血肿致脑疝形成后，由于小脑幕裂孔疝中嵌顿，颞叶沟回不能复位，导致脑干受压；同时伤后继发的脑肿胀、脑水肿使颅内压迅速升高，术后脑梗死尤以大脑后动脉闭塞是最为严重并发症之一，导致脑干缺血和功能衰竭，预后极差［1-5］。

    救治重型颅脑损伤脑疝的关键是彻底清除颅内血肿及坏死的脑组织，迅速降低颅内压，使小脑幕裂孔疝中嵌顿的颞叶沟回、海马回复位，解除脑干受压，使闭锁的脑池及导水管开放，脑疝容易复位，防止大脑后动脉梗塞引起的严重并发症。

    去大骨瓣减压后清除颅内血肿及坏死的脑组织后，脑疝时颞叶钩回被挤入天幕裂孔，力学原理造成脑脊液被挤入脑底池和脊髓蛛网膜下腔，这时切开天幕打开环池后常有脑脊液涌出，此时逐步地吸出脑脊液，将会使脑皮层自然下陷，明显降低了颅内压［6-7］，能迅速有效地降低脑容量，可使小脑幕裂孔疝中嵌顿的颞叶沟回复位，解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑功能。术后持续地将血性脑脊液引流出来，减少了引起脑血管痉挛的因素，达到防治缺血性脑梗死，降低颅内压的作用［8-9］。持续引流2～5天，通常量在100～200 ml，其特点明显优于术后反复腰穿放出血性脑脊液［9］，改善微循环障碍，起到减轻脑水肿的作用，提高重型颅脑损伤的治疗效果。如脑水肿较重,采用切除部分颞叶底部,这样切开天幕打开环池则更为容易。对于那些切开硬脑膜后脑组织迅速膨起的恶性脑膨出者则无法打开环池。而传统常规骨瓣术式，其优点是操作简单，有一定临床疗效，但其减压窗难以接近底部，亦不易达到有效减压效果，尤其对额颞叶底部损伤的出血，因暴露欠充分，往往难以达到彻底止血，术后亦常出现脑组织在切口交接处皮缘缺血坏死的并发症［10］。

    本组病例比较，大骨瓣减压及脑池放液组恢复良好率较常规骨瓣组有明显提高(P<0.05)。由于大骨瓣减压及脑池放液减压彻底，充分引流脑脊液，解除了脑疝对脑干的压迫，有效的保护了脑功能； 而常规骨瓣由于骨窗面积较小，减压不彻底，膨出脑组织易嵌顿。两种术式对术后颅内压变化会有不同的影响，大骨瓣减压及脑池放液组病人颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣组(P<0.05) 。但其中残、长期昏迷及死亡率两组并无明显差异，可能与原发脑干损伤及已经发生坏死的脑组织功能未得到恢复有关。

本组病例表明，大骨瓣减压及脑池放液是治疗合并脑疝形成外伤性颅内血肿病人的一种有效手术方式，尤其适用于小脑幕裂孔疝的病人。

【参考文献】  　　［1］王建莉,俞学斌,裘天仑,等.小脑幕裂孔疝致大脑后动脉梗塞29例分析［J］. 浙江创伤外科,2004,6(9):381

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　　［8］张长远,张月高,王本瀚.鞍旁区脑池开放减压治疗外侧裂区域脑挫裂伤［J］.实用医药杂志,2005,12(82):1 066-1 067

　　［9］贾若飞,计绍云.联合应用侧裂区减压和脑基底池引流治疗重型对冲性颅脑损伤［J］.湖南医学,1999,3(16):209-210

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