低分子肝素在急性脑梗死溶栓后临床应用观察
发表时间：2009-07-01 浏览次数：640次
作者：沈海霞，马 军作者单位：834700 新疆塔城，塔城市医院 【关键词】 脑梗死；低分子肝素 临床已证明，急性脑梗死有效治疗时间窗为0～6 h，溶栓治疗是成功的。它可使近80%的患者治愈。但在临床中，我们可见到溶栓后一定时间内血管再梗死。为预防此类现象发生，我们给溶栓后患者应用低分子肝素钙针，对预防再梗死及抗栓作用取得一定疗效。现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 溶栓后12 h应用低分子肝素钙针治疗者24例为治疗组。男14例，女10例。年龄48～75岁，发病在0～6 h，平均5.5 h。患者嗜睡4例，其余意识清楚。左侧偏瘫伴轻度失语8例，右侧偏瘫16例，肌力在Ⅰ～Ⅳ级。神经功能缺损评分（22±5.5）分。用1∶1配对方法，选择与上述临床表现均相似，溶栓治疗后未用低分子肝素钙针治疗者24例，为对照组。男16例，女8例，年龄46～77岁，患者皆意识清楚，平均发病时间4.8 h，左侧偏瘫伴轻度失语10例，右侧偏瘫14例。肌力在1～4级。神经功能缺损评分（22±6.4）分，两组各项临床指标无显著差异。 1.2 溶栓治疗指征 所选病例均符合以下标准：（1）发病在0～6 h；（2）无明显意识障碍；（3）收缩期血压均未超过200 mm Hg;（4）近期无大手术，临床排除出血和凝血功能障碍性疾病或潜在性出血危险的疾病（如胃溃疡等）。 1.3 治疗及研究方法 所有患者入院立即进行溶栓治疗。应用尿激酶100万u+0.85%生理盐水150 ml在30 min内静滴完，如果病情好转追加25万u，无变化者追加50万u。常规应用甘露醇、尼莫地平、维生素C等保护剂。治疗组在溶栓12 h后应用低分子肝素钙针0.4 ml（4 100 u）脐旁皮下注射，每12 h 1次，连用7天。用药前、溶栓治疗后、1个月后测定神经功能缺损评分。检测出凝血时间、血小板、纤维蛋白质、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（KPTT）、凝血酶时间（TT）及血液流变学等。 1.4 疗效评定 参照《1986年中华医学会第二次全国脑血管学术会议第三次修订》标准，对患者治疗前、溶栓后及治疗1个月后进行神经功能缺损评分。（1）基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；（2）显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度Ⅰ～Ⅲ级；（3）进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；（4）无变化：神经功能缺损评分减少17%左右；（5）恶化：神经功能缺损评分增加18%以上；（6）死亡。
1.5 统计学方法 所得数据统计处理进行t检验、卡方检验。
2 结果
治疗组：溶栓治疗前神经功能缺损评分（22±55）分，溶栓治疗后为（12.8±3.39）分，1个月治疗后为（7.45±2.08）分。对照组：溶栓治疗前，神经功能缺损评分（21±6.4）分，溶栓治疗后为（13.2±1.54）分，1个月治疗后为（10.34±5.44）分。两组相比，溶栓前后无显著差异（P＞0.05），1个月治疗后有显著差异（P＜0.01）。治疗组显著优于对照组。
对照组有4例在溶栓治疗后肌力明显进步，均由3级转变5级，但在48 h时后肌力下降为2级，我们认为，发生再梗死，治疗组无一例出现此现象。
治疗组：基本痊愈16例（66.7%），显著进步8例（33.3%）。对照组：基本痊愈12例（50%），显著进步8例（33.3%）；进步4例（占16.7%）。治疗组疗效显著优于对照组（P＜0.01）。各项凝血功能测定结果，两组相比均无显著差异（P＞0.05）。
3 讨论
目前对发病6 h内的急性脑梗死患者，国内外已广泛应用溶栓治疗，并已取得显著疗效，但随着溶栓治疗例数的增加，人们发现，溶栓后48 h内部分病例发生再梗死，因为血栓溶解后，血管内皮细胞受到伤害，留下一定的新鲜创面，容易吸引血小板聚集，再次血栓形成，日本的治疗指南：发病48 h以内的脑梗死，可以考虑使用肝素，但无充分的科学根据。脑梗死急性期，可以考虑使用低分子肝素、肝素类似物，但没有充分的科学根据。发病48 h以内，病变最大直径超过1.5 cm的脑梗死（心源性脑栓死除外），推荐选择凝血酶抑制药阿加曲班。中国及美国的最新卒中治疗指南：一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。但是溶栓动脉再通后容易发生再梗死，因此，为预防再梗死的发生，故我们选用相对安全的低分子肝素，它的特点是：（1）抗因子Ⅹa活性强（半衰期长），而抗凝血酶（因子Ⅱa）活性弱，不明显延长KPTT，故出血不良反应少。（2）有促进纤溶作用，可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解时间，故抗栓作用强。（3）增强血管内皮细胞的抗栓作用，而不干扰血管内皮细胞的其他功能，不影响血小板数量和机能，故本文治疗组疗效显著高于对照组，说明低分子肝素钙能够预防再梗死，神经功能缺损评分下降显著高于对照组，无明显出血，说明该药具有明显抗栓作用，并且相当安全、可靠。
