重型颅脑损伤患者早期肠内营养的观察与护理

 作者：邵淑萍，谢淑凤，程玖琪作者单位：宁夏医学院附属医院，银川 750004 【关键词】  颅脑损伤    多数颅脑损伤患者有完整的消化道功能，早期肠内营养(Enteral nutrition，EN)也较符合胃肠生理功能，能清除饥饿因素对胃肠的刺激，减少应激性溃疡的发生［1］。重型颅脑损伤后机体处于明显的应激状态，神经内分泌功能紊乱、代谢增加、能量消耗增加，颅脑损伤患者能量消耗为正常静息状态时消耗的1.4～1.5倍［2］，蛋白质分解代谢增加，摄入不足，呈严重负氮平衡状态，这些变化直接影响了患者的创伤恢复，导致免疫功能受损，营养供给不足，使感染率、死亡率、致残率上升。因此，需要高度重视营养支持治疗。EN刺激胃肠道，可激活肠道分泌系统，促进胃肠结构及功能的恢复及胃肠激素的合成与释放。我科2003年1月至2004年 7月对30例重型颅脑损伤患者进行早期EN支持护理，取得良好效果，现报告如下。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料  　　30例颅脑损伤患者均经头颅CT检查或手术证实，男21例，女9例，年龄22～71岁，平均46.5岁。外伤19例，原发脑血管病变11例，手术21例，保守治疗9例，好转26例，治愈4例。5例出现排便次数增加，每天4～10次，使用加热恒温仪及应用药物后治愈，4例曾出现腹胀与返流，经减慢EN滴速和减少输入量后好转，2例便秘患者，通过使用开塞露，配合按摩后好转。

　　1.2  方法

　　1.2.1  采用管饲喂养，管端放置部位可在胃、十二指肠或空肠等处。胃管选择16#，保证推注流食及开放抽吸胃液的通畅。颅脑损伤患者发病2～5d病情稳定、无消化道出血及胃肠功能障碍予以管饲流食，提倡采用输液管16～24h匀速输注的方法，遵循由少到多、由慢到快、由稀到浓的原则。从低浓度开始，输注速度原则上每小时25～50mL，也可增至150～180mL/h，每天管饲前抽吸胃液，若发生消化道出血(从胃管内抽出咖啡色胃液实验室检查，胃液潜血阳性)或胃潴留(胃内食物大于100mL)，暂停EN输注。EN过程中先增加速度再增加浓度，膳食温度比体温略高。用电热恒温器加热至38～40℃，鼻饲管头部温度在35～37℃稳定［3］。总之，以患者能耐受无不良反应发生或反应轻微为原则，电热恒温仪通过自动控温，保证了EN所需的恒定温度，有效避免了胃肠功能紊乱引起的腹胀、腹泻等并发症的发生。

　　1.2.2  正确的体位

　　输注时及输注后半小时患者取半卧位，床头抬高30～45°，以减少返流与误吸，也有利于减少误吸所致的呼吸道感染。对于重度颅脑损伤患者空肠喂养能提供更加有益的营养途径，避免食物返流和发生误吸，本组中有3例采用空肠喂养效果好。

　　1.2.3  营养液的成分及配置

　　营养液含有18种氨基酸、矿物质、维生素及多种微量元素等。我们采用的均为进口瓶装、无渣、无菌的肠内营养液，由专门的生产厂家在严格的无菌条件下配置，以保证患者更好地吸收利用。

　　2  不良反应及护理

　　2.1  腹泻是最常见的不良反应，由多种原因引起。

　　2.1.1  感染

　　肠道的大多数感染均会引起腹泻，应查明感染源，对症处理。EN输注前及输注中严格无菌技术操作，严防污染，每日更换输注EN所用的无菌输液器。

　　2.1.2  高脂肪含量和低蛋白血症  EN液中脂肪的含量较高而易导致腹泻，可选用低脂肪饮食作为EN液。低蛋白血症可使肠黏膜水肿，肠绒毛吸收能力下降，引起吸收不良性腹泻，应根据具体情况及时补充白蛋白。

　　2.1.3  营养液高渗且滴速过快可引起腹泻

　　高渗营养液进入肠腔后，肠黏膜吸收水分有障碍，反而向肠腔内分泌水分，而引起腹泻，如水样便。应减慢输注速度，降低渗透压(稀释)后缓慢点滴。

2.1.4  营养液温度过低

　　营养液温度低于室温时易发生腹泻。给予对症治疗，检查电热恒温仪，适当的应用解痉止泻药。若经过各种治疗措施仍腹泻严重者，则暂停EN改为肠外营养(Parenteral  nutrition，PN)，以后再逐渐过渡至EN。

　　2.2  食物返流与误吸

　　重型颅脑损伤患者生理反射减弱，口咽分泌物增多，需要吸痰，吸痰可刺激咽喉部引起食物返流，因此，鼻饲前要先吸净气道内痰液，吸痰动作要轻柔，胃管不宜插得过深，避免剧烈呛咳。另外，胃管插入过浅、胃内容物较多、胃肠动力减慢等也易引起食物返流。因此，每次输注EN前均应检查并确定胃管在胃内方可进行输注，对已发生返流者，及时吸引清理，本组中有3例发生返流，经及时对症处理，无误吸等严重并发症的发生。误吸与意识障碍有明显相关性，尤其GCS＜8分(评分较低者)，原因为咳嗽反射减弱，咽喉部抵御胃内容物返流入呼吸道的能力降低［4］，一旦发生误吸，应立即停止输注EN，防止再次吸入，同时立即调整体位，头偏向一侧，抽吸尽口腔和咽喉部残余食物，必要时行支气管镜检查及应用抗生素防止肺部感染。

　　2.3  便秘

　　由于多数EN液中纤维素含量少，水分摄入不足(患者在治疗期间常规脱水治疗)，患者长期卧床，肠蠕动减弱，较长时期应用EN易导致便秘。便秘者可采取多饮水，配合按摩，使用开塞露通便、温盐水灌肠，对有些患者灌肠效果不佳时用手指由直肠取出大便。同时加用膳食纤维配方，补充膳食纤维2g/d，准确记录24h出入量，患者出汗多时可适当注入温开水，保持大便通畅。

　　2.4  腹胀

　　腹胀存在时易发生EN液返流、误吸与肺部感染，应严密观察腹部症状，每次输注前抽吸胃液小于100mL再输注，若患者腹部膨隆，应开放胃管接胃肠减压，吸出胃内积气和潴留液，腹胀严重者暂禁食，置肛管排便排气，若患者出现呕血或从胃管内抽出咖啡色胃液，暂停EN并从胃管中注入适量冰水或凝血酶，改用PN。

　　2.5  代谢并发症

　　EN可引起水电解质失衡，须经常监测电解质变化及尿素氮水平，准确记录24h出入量［5］。重型颅脑损伤患者的高糖血症与大量鼻饲高渗糖及颅脑损伤的应激反应有关。治疗高糖血症时忽然停止可发生低血糖，应逐渐降低溶液的浓度和注入速度，直至停止。护理中应正确掌握血糖、尿糖的测量方法，加强血糖、尿糖监测，每天测量3～4次指尖血糖，测量1～2次尿糖。

　　2.6  感染并发症

　　2.6.1  营养液被污染

　　营养液是良好的培养基，一旦被污染，细菌将会大量繁殖，导致患者出现肠道感染症状［6］。医护人员无菌操作不严格可造成污染，肠内营养液开启后放置时间过长，也可导致细菌繁殖而在输注过程中带入细菌。因此，营养液应现用现开启，开启后保存温度应在4℃，并且不能超过24h，否则应废弃。输注用管道是无菌管道系统，采用一次性无菌输液器，每日更换，污染时随时更换。

　　2.6.2  营养管阻塞与脱出

　　可由于输注速度过慢，管饲后未及时冲洗管腔，营养液黏附管壁或药物未研碎，输毕未及时冲洗引起。因此，在输注前及输注后均用温开水20～50mL冲洗管腔；持续输注的患者间隔4～8h冲洗一次，如需注入药物，应充分溶解后注入。因固定不牢或患者烦躁均可导致导管脱出，在输注肠内营养过程中应及时妥善固定(我们采用蝶形胶布固定法，固定面积较大，固定时间长，效果好，不易脱出)，对烦躁患者适当约束，作好管道护理，防止营养管脱出。

　　3  体会

    多数颅脑损伤患者能在伤后3～7d经肠内营养支持获得足够的营养，因此，在患者肠鸣音正常、无消化道出血、无腹泻的情况下，早期进行EN能刺激肠道免疫功能和保护肠黏膜的完整性，预防细菌移位和败血症的发生。颅脑损伤患者急诊手术后早期给予肠内营养还能减少术后并发症和总体治疗费用。本组30例颅脑损伤患者早期实施EN，明显改善了机体的营养状况，增强了免疫功能，有效地配合了临床治疗。实施肠内营养需准确记录24h出入量，定期监测各项生化及营养指标。通过对30例患者实施EN，我们体会到良好、有效的护理是成功实施EN的保证。

【参考文献】  　　［1］秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治［J］.肠外与肠内营养，2003，10(10)：244.

　　［2］陈锡群，龚孝淑.重型颅脑损伤监护现状［J］.中华护理杂志，1998，1(33)：50.

　　［3］张思源，陈亭菀.临床胃肠内营养［M］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995：163-173.

　　［4］俞铮铮.重型颅脑损伤后早期应用EN的评价［J］. 肠外与肠内营养，2003，10(10)：242.

　　［5］倪元红.肠外瘘病人EN的护理［J］.护士进修杂志，2003，4(10)：119.

　　［6］刘长英，陈彩芳.重型颅脑损伤病人胃肠内营养并发症的观察与护理［J］.护士进修杂志，2003，6(18)：546.