亚低温治疗重型颅脑损伤的应用价值

 作者：陈飞 邵高峰 何玉领 陈江利 杨刚作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院 【摘要】  　　目的 观察亚低温脑保护对救治重型颅脑损伤的效果。 方法 采用前瞻性研究方法，将40例重型颅脑损伤病人随机分为亚低温组和对照组，各20例。对照组给予控制血压、脱水、营养脑细胞等常规治疗，亚低温组采用33℃～35℃亚低温下给予控制血压、脱水、营养脑细胞等治疗。 结果 亚低温组20例恢复良好6例(30.00%)，死亡6例(30.00%)；对照组恢复良好3例(15.00%)，死亡9例(45.00%)。亚低温组疗效明显优于对照组。 结论 亚低温能显著降低重型颅脑损伤的死亡率，改善颅脑损伤病人神经功能预后。 【关键词】  亚低温 重型颅脑损伤　　【Abstract】  Objective  To observe the curative effect of cerebral protection with sub-hypothermia to treat severe brain trauma. Methods  40 cases of such patient were divided into two groups.20 cases of control group were treated with routine methods. Other 20 cases of treating group were treated hypothermia of 33～35℃ on bases of routine therapy. The curative effect was compared and analyzed prospectively.  Results  The recovery rate was 30% in treating group ,the recovery rate was 15% in control group .The therapeutic effect was better than that in control group . Conclusion  The sub-hypothermia decreases the mortality of severe brain trauma and improves the nerve function with safe and obvious effect.　　【Key words】  Sub-hypothermia  Severe brain trauma   　　重型颅脑损伤病人因外伤和外伤后继发脑缺血引起的死亡率及致残率一直较高。本院2003年3月至2006年3月对收治的20例重型颅脑损伤病人采用亚低温治疗，发现亚低温能有效降低颅内压，从而降低死亡率和致残率。　　1  临床资料　　1.1  一般资料  本院2003年3月至2006年3月收治重型颅脑损伤病人40例，按入院顺序随机分为两组。亚低温组20例，其中男13例，女7例，年龄6～67岁(平均32.8岁)；车祸伤17例，坠落伤3例；入院时GCS评分3～8分（≤5分12例，6分3例，7分2例，8分3例）；脑干损伤4例，脑挫裂伤16例；开颅血肿清除12例，非手术治疗8例。对照组20例，其中男14例，女6例，年龄7～72岁（平均33.4岁）；车祸伤16例，坠落伤4例，入院时GCS评分3～8分；脑干损伤4例，脑挫裂伤16例；开颅血肿清除11例，非手术治疗9例。两组病人一般资料差异均无显著性。

　　1.2  治疗方法  亚低温组病人伤后实施亚低温时间4～36h，采用轻中度低温（28℃～35℃）［1］。降温方法采用先行气管切开然后静脉滴注冬眠合剂，其中6例合用肌松剂本可松微泵维持，常用剂量0.06～0.1mg/(kg·h),待自主呼吸抑制后用呼吸机控制呼吸，同时用冰床、冰袋全身降温8～12h，逐渐将体温降至31℃～35℃，一般维持3～6d，停止降温后采用自然复温，先停冰床，再停冬眠合剂，最后停呼吸机（平均每12h升1℃）［1］。注意观察病人生命体征、电解质及凝血功能。对照组除未行亚低温治疗外，其它药物治疗与亚低温治疗组相同，即均给予控制血压、脱水、营养脑细胞等方法。

　　1.3  监测指标  连续监测两组病人血压、呼吸、心率、血氧饱和度及肛温等，手术病人同时用ICP探头监测颅内压。

　　1.4  疗效评价  于治疗后6个月采用GOS评分进行预后评估，分为良好、中残、重残、植物状态、死亡，并进行统计学处理分析。

　　2  结果

　　2.1  亚低温治疗对颅内压(ICP)的影响  观察第1天，亚低温组ICP (2.1±0.3)kPa，对照组(2.4±0.4)kPa；观察第2天，亚低温组ICP(2.3±0.5)kPa，对照组(2.8±0.6)kPa；观察第3天，亚低温组ICP(2.6±0.3)kPa，对照组(3.3±0.5)kPa。连续观察3d，亚低温组病人的ICP均低于对照组(P＜0.05)。

2.2  亚低温治疗对预后的影响  亚低温组20例中良好6例，中残2例，重残3例，植物状态3例，死亡6例(33.00%)；对照组20例中良好3例，中残2例，重残3例，植物状态3例，死亡9例(45.00%)。亚低温组预后明显好于对照组。

　　3  讨论    　　亚低温治疗重型颅脑损伤的病例选择，根据只达石等［1］观点，合并低血压休克者、全身衰竭者、年老伴心血管功能不良者，以及颅内血肿观察阶段，均禁止行亚低温治疗。但重型颅脑损伤常伴多发伤，本组有1例伴休克，经抗休克治疗稳定48h后再行亚低温治疗，也无明显不良后果。对于血肿观察阶段病人，作者认为，若颅内压很高，可列为亚低温治疗的相对禁忌证，加强对其病情观察，也可及时发现血肿增大。本资料低温组1例，是在低温治疗过程中发现血肿增大后，即行急诊开颅手术，术后继续亚低温治疗，恢复良好。    　　通过对本资料两组病例的比较分析，发现亚低温组ICP于对照组有显著差异，说明亚低温能有效地降低颅内压，同时，死亡率较对照组明显下降，说明能改善预后，提高生存质量。目前已证实亚低温降低颅内压和改善病人神经功能的机制有以下几方面：（1）降低脑耗氧量，维持正常的脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积，以及保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤［2］；（2）抑制白三烯生成，保护血脑屏障减轻脑水肿及降低颅内压；（3）减少内源性有害因子（乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸）的生成和释放；（4）减少钙离子内流阻断钙对神经的毒性作用；（5）减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复［3，4］；（6）抑制氧自由基的产生和一氧化氮合成酶的活性。本资料与Shiozaki等［5］研究结果相符。    　　无论是缺血、缺氧造成的脑组织损害，还是颅脑损伤造成的脑损害，亚低温疗法都可以使中枢神经系统的恢复得到明显改善，且明显改善预后［6，7］。通过本研究观察，作者认为，亚低温治疗在重型颅脑损伤治疗中有积极作用，能降低颅内压及死亡率，改善预后，但其具体作用机制尚待进一步深入研究。

【参考文献】  　　1 林欣，只达石，张赛. 亚低温与实验性脑挫伤. 中华神经外科杂志，2000，16(1)：64～65.

　　2 王光伟，刘云生，赵林. 亚低温对大鼠脑损伤后脑组织炎性反应的影响. 中华创伤杂志，2005，21（6）：443.

　　3 易声禹，只达石，编. 颅脑损伤诊治. 北京：人民卫生出版社，2002.277～282.

　　4 牛国忠，顾小林. 亚低温治疗对实验性大鼠脑出血的保护作用研究. 中华神经外科杂志，1999，9(5)：288～290.

　　5 Shiozaki T,Sugimoto H, Taneda M, et al. Selection of severely head injured patients for mild hypothermia therapy. J Neurosurge,1998,89(2):206～211.

　　6 .周宏珍，利亚洁. 脑出血病人亚低温脑保护的临床研究. 临床荟萃，2004，19（11）：651～652.

　　7 刘细国，袁先厚，赵时雨. 亚低温治疗重型颅脑损伤的临床分析. 中国临床神经外科杂志，2007，12（1）：45～46.