高血压性脑出血手术治疗56例临床分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：595次
作者：陈海明作者单位：317200 浙江省天台县人民医院脑外科 【关键词】 高血压性 脑出血 手术治疗 本院2003年1月至2006年12月，对56例高血压性脑出血病人施行手术治疗，效果良好，现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组56例，其中男38例，女18例，年龄36～79岁（平均54.2岁）。有高血压病史49例，另7例脑出血后明确诊断为高血压病。发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素48例。临床分级：I级4例，II级14例，III级31例，IV级7例。出血部位：56例术前均行头颅CT扫描，显示血肿位于壳核部29例，尾状核部9例，丘脑8例，小脑半球4例，皮层下6例；其中破入脑室12例。出血量：＜50ml 41例，50～80ml 10例，＞80ml 5例。 1.2 治疗方法 56例脑出血至手术时间，4～6h 36例，6～72h 17例，72h后3例。其中直切口（≤5.0cm）、小骨窗（≤3.0cm）手术治疗，其中开颅12例，大骨瓣开颅去骨瓣减压32例，后颅窝开颅4例，侧脑室外引流术7例。侧脑室外引流术者均经引流管注射尿激酶5000U，2次/d，连续4d。 2 结果 术后随访3～6个月，采用ADL分级法：I级9例，II级22例，III级11例，IV级6例，V级2例，死亡6例。其中，72h内再出血3例，上消化道出血4例，合并肺部感染25例，继发性大面积脑梗死1例。 3 讨论 高血压性脑出血的传统治疗方法是采取内科疗法，但由于效果不满意，20世纪初开始了外科手术治疗的探索。由于内科治疗和外科治疗在病例的选择上往往缺乏可比性，所以两种治疗方法在疗效对比、死亡率、神经功能恢复的可能性及程度等方面存在着争议。近年来，由于影像学的发展和手术技术的进步，高血压性脑出血的手术治疗作为重要的治疗措施已得到肯定。
3.1 手术指征 高血压性脑出血的死亡率、致残率均高，积极进行外科手术治疗，能有效清除血肿，降低颅内压，解除或防止脑疝的发生和发展，促进脑功能的恢复，在这一点上已达成共识。出血量在30ml以上（后颅窝血肿量在10ml以上）、临床分级II-IV级的病人多积极主张手术治疗，但对于病情进展迅猛、早期发生脑疝且时间较长，或高龄病人，预后估计差者，则不考虑手术治疗；对于出血原因不明，不能排除脑动脉瘤或脑动静脉畸形出血的患者考虑手术时更应谨慎。
3.2 手术时机 目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血的手术治疗应尽量在6～7h内进行［１～３］。这段时间内高血压性脑出血发生后血肿已形成，大多数病人在出血2h后不再继续出血，而且脑血肿尚不明显，有利于手术操作的进行。脑出血后由于血肿受压移位，造成血液循环障碍和脑组织代谢障碍，血肿周围脑组织由近及远出现变性、水肿、坏死等一系列病理变化，这些变化在6～7h后逐渐明显，并发展为不可逆性脑损害。早期手术治疗可有效防止或减缓这些病理变化的发生，最大限度减少继发性脑损害，促进脑功能恢复，改善预后［４］。但延期手术（病后24h后）术后再出血较早期手术为少，这可能与高血压性脑出血在6h内有的出血尚未完全停止有关。本组4～6h内手术36例，按ADL分级法，恢复均良好。
3.3 手术方法的选择 快速钻颅血肿碎吸术由于清除血肿不彻底和不能术中止血，而且徒手穿刺有一定盲目性，近年来已很少采用。对于原发性脑室出血或血肿破入脑室者，造成脑室系统循环受阻，可行脑室穿刺体外引流，引流出脑室内血肿的液化部分，能有效降低颅内压，缓解病情。为了有利于血肿的引流可经引流管注射尿激酶。对于术前意识状态II级或III级、出血量30ml以上、中线结构及脑室受压偏移较轻、病后6～7h内病情进展缓慢相对稳定的病人，可行直切口小骨窗开颅血肿清除术，有助于病人渡过血肿占位及继发性脑损害引起的颅内高压危险期，促进神经功能的恢复。对于出血量大、中线结构及脑室受压移位严重，术前意识障碍在III级以上，或发生脑疝经脱水降颅压处理病情一度好转者，应行大骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压术，在血肿清除的同时能更大限度降低颅内压，减少继发性脑损害［５］。在手术过程中不要以血肿清除的彻底性为目的，清除血肿后能达到充分减压效果就可，尽可能避免手术损伤。近年来，微创手术已成为治疗高血压性脑出血的重要术式和发展方向。总之，对于手术方式的选择应根据血肿量、出血部位、总体病情、全身情况以及设备条件而决定。
3.4 术后管理 高血压脑出血病人往往年龄偏大、手术耐受能力差，常合并多脏器损害，控制血压、预防和治疗并发症在术后管理中非常重要，包括肺部感染、上消化道出血、水电解质代谢平衡紊乱，以及肝肾功能不全等，另外，还要加强营养支持治疗。高血压性脑出血术后二次出血也是手术成败的主要因素，关键是要很好的控制血压，尤其是舒张压在90mmHg以上时，再次出血的可能性明显增加［２］。但也必须注意血压不能过低，根据基础血压水平控制在上升血压的30%左右比较理想，因为血压过低超过脑血管自动调节的下限时，脑血流量将随灌注压下降呈线性减少，易导致脑缺血或脑梗死的发生［６］。因此，提高救治水平和改善高血压性脑出血手术治疗的预后，关键是有效控制血压，并积极防治多种并发症。 总之，目前关于外科手术在治疗高血压性脑出血中的作用仍存在争议。作者认为，在进行高血压性脑出血的手术治疗时必须正确估计病情，综合判断，选择适当的个性化治疗方案，才能提高手术成功率，降低死亡率，提高患者的生存质量。
【参考文献】 1 张延庆，颜世清，伦学庆，等. 重症高血压脑出血超早期手术治疗. 中华神经外科杂志，1998，7，14（4）：237～239.
2 杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等. 超早期微创显微外科治疗高血压脑出血. 中华神经外科杂志，2003，4：312～314.
3 陈阳，焦德让. 高血压脑出血的外科治疗进展. 中国老年学杂志，2006，26（4）：566～568.
4 王忠诚编. 脑血管病及其外科治疗. 北京：北京出版社，1994.51～70.
5 吴承远编. 临床神经外科学. 北京：人民卫生出版社，2001.525～539.
6 史玉泉编. 实用神经病学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1994.1093.
