颅骨缺损伴脑积水同期手术的临床研究

 作者：杨健，梅佩冬, 杨金星, 徐周作者单位：广东省电白县人民医院， 广东 茂名 525400 【摘要】  目的：探讨早期一次性颅骨修补及脑室腹腔分流在颅骨缺损伴脑积水治疗中的作用。方法: 回顾性分析2005年12月至2007年12月同期行颅骨修补及脑室腹腔分流的脑外伤患者36例，对其临床资料、并发症及预后进行总结。结果: 本组术后并发分流管阻塞1例，皮下积液1例，颅内感染1例；术后意识及神经功能障碍不同程度改善33例(91.67％)；术后3～6个月进行GCS评分判定预后，恢复良好24例(66.67%)；无手术死亡病例。结论: 早期并同期行颅骨修补及脑室腹腔分流术并发症少，可明显缓解患者意识及神经功能障碍，提高患者预后，值得临床推广应用。 【关键词】  颅脑创伤； 颅骨修补术； 脑室腹腔分流术； 脑积水　　Clinical Research on Synchronization Operation of Patients with Skull Defect Complicated Hydrocephalus　　YANG Jian ,  MEI Pei-dong,  YANG Jin-xing,  et al 　 icipal Hospital of Dianbai, Guangdong Maoming525400, China     Abstract：Objective: To explore the role of early synchronization cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt on the treatment of traumatic brain injury with hydrocephalus and skull defect. Methods: During December 2005 and December 2007, the clinical records，complication and prognosis of 36 patients with hydrocephalus complicated by skull defect with synchronization operation of cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt were analyzed retrospectively. Results: The clinical complications of the patients were block of shunt tube in 1 case, subcutaneouly hydrops in 1 case，and intracranial infection in 1 case． The outcome of the patients was 33 cases(91.67％) improved  obviously with consciousness and nerve function. After operation during 3 and 6 months, the 24 cases (66.67%)recovered well. No case was dead due to operation．Conclusions: There are fewer complications with operation of early hydrocephalus cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt. And the operation can improve consciousness and nerve function and the prognosis．It is worth generalizing in clinic．    　　Key words:  Craniocerebral trauma;  Cranioplasty；  Ventriculoperitoneal shunt；  Hydrocephalus    　　颅骨缺损伴脑积水是重型颅脑损伤手术后常见的后遗症，使已好转的病情又加重甚至出现恶化。传统治疗方法常常先考虑分流，解决脑积水后再行颅骨修补。我们自2005年12月至2007年12月对36例颅骨缺损伴脑积水患者同时行颅骨修补术加脑室-腹腔(V-P)分流术，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组36例患者均为颅骨缺损伴脑积水，其中男性24例，女性12例；年龄15～72岁，平均（36.50±2.30）岁；发生脑疝20例；伤后至颅骨修补时间：1～6个月24例， 6～12个月8例，16个月4例；颅骨缺损面积6cm×8cm～13cm×15cm，其中额颞部26例，颞部4例，额顶部3例，双侧额部3例；颅骨缺损原因：颅脑外伤24例，高血压病脑出血手术12例，均合并有不同程度脑积水。临床表现：所有患者均为脑损伤手术治疗后病情好转，以后又出现病情加重，表现为头痛明显或逐渐加重19例，步态不稳4例，尿失禁3例，反应迟钝、意识障碍程度加深3例，减压窗隆起或减压区头皮张力高5例，癫痫2例。头颅CT示：均为交通性脑积水，脑室系统中度或重度扩大，以侧脑室前角最为显著；MRI显示13例患者侧脑室周围T2WI呈高信号，以前角更为明显。腰穿检查: 脑脊液常规检查、生化指标正常，压力110～200mmH2O 23例，> 200mmH2O 13例，其中最高为250mmH2O。

1.2  方法　　　1.2.1  脑室-腹腔分流管的选择：术前行腰穿了解颅内压情况，再结合患者有无脑膜脑膨出，对于高压性脑积水或伴有明显脑膜脑膨出的常压性脑积水选用中压型(90～120mmH2O) 脑室腹腔分流管，常压性脑积水并脑膜脑膨出者，选用中压或中低压型分流管，均取P-S管。

　　1.2.2  手术方法：手术前1d预防使用抗生素，术中继续使用抗生素，选择进口分流管及钛合金颅骨修补材料，根据颅内压来确定选择合适压力的分流管。均在全麻下一次性完成脑室腹腔分流和颅骨修补术。术中根据具体情况对颅内压高者先行脑室腹腔分流，一般以侧脑室三角区为穿刺点行脑室腹腔分流术。引流出脑脊液，待颅内压降下来，使膨出部分的脑组织回缩至与骨缘相平，再行钛网颅骨修补术，因伤后时间不长，部分病例尚有炎性粘连，小心分离头皮或颞肌与假性硬脑膜。脑组织牵拉骨窗部位出现硬膜下积液病例先切开一小口，放出积液后再严密缝合。安放钛网时注意不要损伤分流管，悬吊假性硬脑膜，术后留置引流管或头皮加压包扎，留置引流管注意及时拔除外引流管再加压包扎。术后一周复查头颅CT或MRI，术后1～2d拔头皮下引流管，7～10d伤口拆线；术后常规应用抗生素。

　　1.3  疗效评估：术后1个月对临床症状及影像学复查进行疗效评估，3～6个月按GCS评分方法行预后判断，分为良好、中残、重残、植物生存(持续昏迷3个月以上)和死亡。

　　2  结  果

　　2.1  术后并发症：本组病例术后并发分流管堵塞1例，经更换分流管后好转；皮下积液1例，经穿刺抽液及加压包扎积液消失；颅内感1例，经静脉使用万古霉素及鞘内注射万古霉素等综合治疗，感染治愈并未行置入材料取出。

　　2.2  GCS评分预后判断：术后3～6个月进行GCS评分，恢复良好24例(66.67%)，中残10例(27.78%)，重残或植物生存2例(5.56％)；无手术死亡病例。

　　2.3  症状改善与随访：本组有33例(91.67％)病人神经功能障碍有不同程度的改善，表现为肌张力下降，认知功能、语言功能均有不同程度的好转；无变化3例，可能系脑积水时间较长、脑皮质受压萎缩所致。本组所有病例术后随访3～6月，修补的颅骨无松动，无明显颅内压症状出现，头颅CT 检查原有脑室扩大均有不同程度缩小；无手术死亡病例。

　　3  讨  论     　　目前，有关颅骨缺损伴脑积水的临床研究已很多［1～3］，国内方陆雄［4］、邱炳辉［5］等也有类似的报道。多数学者认为颅脑损伤所致的脑脊液回流及吸收障碍是造成脑积水的根本原因。脑挫裂伤、颅内血肿术后，由于去骨瓣减压，脑组织膨出明显，脑室系统的形态、结构和内部的压力发生改变，脑脊液在脑室系统内循环障碍，发生交通性脑积水［6］。Czosnyka等［7］研究也认为开颅去骨瓣减压术虽然可降低颅内压，减少脑脊液的循环阻力，但长时间失去颅骨的保护，影响了原来的脑脊液动力循环系统，容易引起脑室扩大、脑积水，故建议尽早进行颅骨成形术。     　　颅骨缺损后行颅骨修补对脑外伤造成的后遗症如偏瘫、癫痫等没有直接的治疗作用，但由于颅骨缺损患者常由此出现头痛、头晕、不安全感等心身变化，故对于颅骨缺损的患者进行颅脑修补成形术意义重大。以往对于颅骨缺损合并脑积水的患者多先行脑室-腹腔分流术，待脑膜脑膨出消失后再行颅骨修补术，这样患者需两次手术，心身及经济均承受巨大的压力。本研究36例均为一次手术，先行脑室穿刺放出适量脑脊液后再放置颅骨修补片，利于人造颅骨的塑型再造。全组病例术后并发分流管堵塞1例，皮下积液1例，颅内感染1例，经积极处理均治愈；本组恢复良好24例(66.67%)，中残10例(27.78%)，重残或植物生存2例(5.56％)，无死亡病例。该结论与国内方陆雄［4］、邱炳辉［5］的报道趋于一致。我们认为需要注意以下几点：①注意选择两个手术时机相吻合、身体状况良好的患者；多数病例脑积水发生较早（在2个月以内），为了缓解脑积水，在身体状况等多方面因素不成熟的情况下，只能先行脑室-腹腔分流术；而有些脑积水出现较晚、较缓慢，又具备颅骨修补手术的指征，身体状况允许，这样可以同期手术，而且成功率大，安全可靠。②依据腰穿的压力以及脑膨出手触的压力来决定分流管的类型，高压选择高压管，通常多数选用中等压力分流管。③若骨窗压力过高， 骨瓣还纳困难， 要先行脑室-腹腔分流术， 放出适当脑脊液，压力适中后，再行颅骨修补手术；若脑压不高，骨瓣还纳容易，要先行颅骨修补，再行脑室-腹腔分流术，避免脑脊液的丢失颅压过低，造成骨瓣还纳后留有死腔、皮下积液和血肿的发生。④颅骨修补时要多处硬膜悬吊，以防分流后脑脊液的过度引流，出现积液或血肿。总之，对于颅骨缺损伴脑积水患者，临床上应根据病人实际情况实施个体化治疗原则，严格选择适应症，争取早期并同期行颅骨修补及脑室腹腔分流术，可明显较少并发症，缓解患者意识及神经功能障碍，提高患者预后，值得临床推广应用。

【参考文献】  　　［1］Aarabi B,Hesdorfer DC,Ahn ES，et al．Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury［J］．Neurosurg,2006, 104(4): 469-479．

　　［2］Bergsneider M．Management of hydrocephalus with programmable valves after traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage［J］．Cur Opin Neurol，2000，l3(6):66l-664．

　　［3］Poca MA,Sahuquillo J,Mataro M,et al．Ventricular enlargement after moderate or severe head injury:a frequent and neglected problem［Ｊ］．Neurotrauma,2005,22(11): 1303-1310．

　　［4］方陆雄,戴学军,漆松涛,等．早期颅骨成形在外伤性脑积水治疗中的作用［J］．广东医学,2004, 25(8):912．

　　［5］邱炳辉,漆松涛,方陆雄,等.早期颅骨修补及脑室腹腔分流在脑外伤治疗中的作用［J］.中华神经外科杂志,2007,23(7):483-485.

　　［6］Phuenpathom N. Post-traumatic hydrocephalus: experience in consecutive cases［J］. Med Assoc Thai,1999,82(1):46.

　　［7］Czosnyka M,Copeman J,Czosnyka Z,et al. Post-traumatic hydrocephalus: influence of craniectomy on the CSF circulation［J］. Neurol Neurosurg Psychiatry,2000, 68(2): 246-248.