颅脑损伤术中脑膨出原因分析及防治
发表时间：2009-07-01 浏览次数：544次
作者：黄培昆 庄耀明 陈宇鹏 付国荣 刘进良作者单位：福建省惠安县医院神经外科 【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤术中脑膨出的形成原因及防治。方法 对36例颅脑损伤术中脑膨出进行原因分析及比较各种防治措施的疗效。结果 术中迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀、脑组织缺氧与低血压、侧裂血管损伤等是脑膨出的主要原因。结论 针对不同病因采取综合措施防治颅脑损伤术中脑膨出疗效良好。 急性脑膨出是重型颅脑损伤术后早期死亡的常见原因之一，本文对我科自1999~2004年颅脑损伤术中脑膨出36例病人进行回顾分析及疗效判断。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组36例中，男24例，女12例；年龄14~72岁，平均48岁。减速伤30例。GCS3~5分30例，GCS6~8分6例。术前单侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大12例，无瞳孔散大6例。 1.2 CT表现 硬膜下血肿26例，脑内血肿4例，硬膜下伴脑内血肿6例，其中血肿少而中线移位>5mm18例，基底池受压8例，消失24例，三脑室受压、消失16例。 1.3 病因分析 术中迟发性血肿19例，其中对侧硬膜外血肿11例，同侧硬膜外血肿3例，同侧脑内血肿2例，对侧硬膜下血肿3例；单纯脑肿胀8例；外侧裂损伤5例；呼吸功能障碍及术前、术中低血压4例。 1.4 防治措施 术中均使用全身止血药，采用额颞顶标准大骨瓣切口开颅，先钻小孔先清除部分血肿，大骨窗形成后先悬吊再剪开硬膜，若硬膜下血肿少而压力较高者先静注20%甘露醇250ml后再剪开硬膜；出现急性脑膨出时排除同侧迟发性血肿后，经快速静注甘露醇、过度通气、激素、冰敷降温，控制收缩压于10.7~12.0kPa；保护好引流静脉，快速清除挫伤坏死脑组织(对优势半球尽量减少切除脑组织)，脑膨出缓解后快速关颅，术毕常规CT检查，进一步明确原因。若经上述处理脑膨出缓解不明显，关颅困难者不勉强关颅，对侧有骨折缝大于3mm宽或有脑挫裂伤及小血肿者，则予探查开颅清除血肿后再行原术侧关颅。 2 结果 死亡8例，其中单纯脑肿胀3例，大面积脑梗死5例；植物生存5例；重残5例，中残6例，良好12例。
3 讨论
3.1 迟发性颅内血肿致急性脑膨出是本组病例最主要原因，19例，占52.8%。其机制Becker和Gado等认为：颅脑损伤术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。当骨瓣去除、硬膜剪开，血肿清除或使用强脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消除，原已破损的血管或板障因颅高压的压迫解除极易迅速出血。此类血肿形成快，往往在硬膜剪开及血肿清除后迅速生成，疝出骨窗缘脑组织多，但相对较软，造成骨窗缘脑组织裂伤及回流障碍加重脑膨出形成恶性循环。19例迟发性颅内血肿中术前头颅CT中线移位1cm13例；对侧有骨折线14例；脑挫伤严重或脑内小血肿2例；对侧硬膜外或硬膜下小血肿10例。对具有上述CT表现者术前应做好防治术中脑膨出的准备。对此类脑膨出处理原则，董吉荣、江基尧等认为：缓慢减轻颅内压，保护好膨出脑组织，禁忌强行关颅，探查易发生迟发性血肿的部位，彻底清除血肿后再处理脑膨出。对此我们采用上述积极综合防治措施，取得良好效果。
3.2 清除血肿后出现同侧脑肿胀，也是本组病例的主要原因之一，8例，占22.2%，脑肿胀CT表现特点是中线明显移位而血肿产生的占位效应却很小；同侧基底池环池、三脑室及侧脑室均有不同程度的受压或消失。本组病例，单纯脑肿胀致术中脑膨出8例中有7例术前CT有上述表现，因此处理此类病人应高度警惕术中脑膨出可能，其机制是外伤后急性脑血管扩张。重型颅脑损伤不同程度损伤血管运动中枢，导致脑血管自动调节功能丧失，当硬膜剪开、血肿清除后，血管外压力突然降低，引起脑血管进一步扩张，脑血流量和血管量迅速增加，在成人常常产生同侧急性脑膨出，但膨出脑组织相对较紧。在使用强脱水剂、激素、冰敷、过度通气的同时，最有效直接的措施是控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张。应用异丙酚维持麻醉，可使脑循环自身调节功能保持完整。因此加大异丙酚的用量使收缩压控制于10.7~12.0kPa，4分钟后再恢复血压的原水平，反复2~3次，可使脑血管自动调节功能恢复，同时使脑血管对二氧化碳张力的反应性良好，有助于术中应用过度通气，以进一步降低颅内压。另外根据GuerraxWK，Gaab MR等以为急性弥漫性脑肿胀的主要治疗措施为去骨瓣减压术。故采用标准大骨瓣减压可减少膨出脑组织疝出、嵌于骨窗、加重回流障碍、形成恶性循环。脑肿胀脑膨出时，脑血管高度扩张充血，术中止血困难，只有经上述处理脑膨出无效时，才考虑将挫伤脑叶尽快切除。
3.3 重型颅脑损伤，尤其减速伤极易造成侧裂损伤，当侧裂血管束损伤在一定程度上影响大脑凸面静脉回流，可加重脑膨出。本组术中有2例侧裂血管栓塞，2例侧裂血管束完全断裂，经切除膨出脑组织，术后2~3天均死于颅高压。
3.4 继发于全身低血压、呼吸障碍引起缺氧损害导致大片或广泛低密度脑水肿，应针对病因，采取积极的防治措施，才能缓解术中的脑膨出。
【参考文献】 ［1］ Becker DP，Gade GF，Young HF.Intracranial heamatoma.In:Youmans JR.eds，Neurological Philadephia［M］.Saunders，1900：2079-2080
［2］ 董吉荣,江基尧，朱诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治［J］.中华神经外科杂志，1999，15：4-6
［3］ 赵希敏，刘霞.弥漫性脑肿胀开颅术中脑出血的防治［J］.上海第二医科大学学报，2001，21:466
［4］ Guerra WK，Gaab MR，Dietz H，et al.Surgical decompression for tranmatic brain Swelling：indications and results［J］.JNeurosurg，1999，90(2):187-196
