颅内动脉瘤早期血管内栓塞治疗

 作者：李成日 刘丽国作者单位：黑龙江省牡丹江林业中心医院  【摘要】  通过对文献的综述，重视警兆症状、及时进行检查和早期治疗是预防动脉瘤破裂出血、降低病死率和致残率，减少并发症的重要因素。在外科学朝着微创方向发展的同时，介入神经放射术的发展为颅内动脉瘤的治疗开辟了新的途径。 【关键词】  动脉瘤 早期 介入栓塞　　颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出。动脉壁发育性中层缺陷、动脉硬化和高血压是发生动脉瘤的三个主要因素。该病可发生于任何年龄，但其高峰年龄为40~60岁，是一种极其凶险的疾病，病死率和致残率都很高，社会危害极大。据统计 约7%动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者在发病后立即死亡［1］。在首次发生破裂出血后约8%~32%的患者死亡。但如果早期得到及时正确的治疗，其后果可大为改观。目前发达国家一些医院对颅内动脉瘤的治疗选择，首先经血管内栓塞治疗［2］。重视警兆症状、及时进行检查和早期治疗是预防动脉瘤出血、降低病死率和致残率，减少并发症的主要因素。现综述有关文献报道如下。　　1  未破裂动脉瘤特点　　动脉瘤好发于脑动脉分叉处，特别是在其夹角内。形成动脉瘤的原因是脑动脉分叉处的先天发育缺陷和随年龄增大而后天发生的内弹力层的改变有关。动脉瘤被称为先天性，实际上是指中膜的缺陷是先天的，而并非动脉瘤是先天性的。颅内动脉瘤的体积一般都很小，56%的未破裂动脉瘤直径在5~10mm之间［3］。绝大多数的动脉瘤在未破裂前都无明显症状。有些病人可有头痛或眩晕等非特异性症状，常被病人和医生忽视。动脉瘤形成以后，从无特殊表现到出现症状一般是由于动脉瘤长大、变形或是瘤壁发生病理改变所致。不少动脉瘤在破裂前先有一个突然扩大或漏血阶段。Kawara发现［4］ 觉障碍、平衡失调、眩晕、幻视等。警兆症状的发生与动脉瘤部位有关。动脉瘤的扩大，可压迫邻近的神经组织产生特殊的综合征。其表现取决于动脉瘤的部位、大小、形状和扩张的方向。未破裂的动脉瘤以颈内－后交通动脉瘤最高（63%），其次为前交通动脉瘤（15%），再次为大脑中动脉瘤（4%）。Waga指出［4］   前交通动脉瘤和大脑前动脉瘤破裂前有56.5%的病人有警兆症状，从症状开始到大出血平均间隔时间为16.9天。大脑中动脉瘤病人48.8%有警兆症状，平均间隔时间为6天。颈内动脉瘤和多发性动脉瘤警兆症状发生率最高，后循环动脉瘤最低。同侧局限性头痛和眼外肌麻痹是颈内动脉瘤的特征性症状。最有常见的警兆症状为头痛，最有定位意义的为眼外肌麻痹。从症状开始到发生大出血20.9天。未破裂动脉瘤病例中有29%的患者可以在大出血之前得到诊断和治疗［5-6］。Le Blanc等报告40%的动脉瘤破裂患者有警兆症状。大部分病人在警兆症状发生后4周内发生大出血。当怀疑有警兆症状应及时进行检查。动脉瘤少量漏血者检查CT扫描，其阳性率只有45%［4］。腰穿检查如脑脊液有黄染则可确定近期曾有蛛网膜下腔漏血，应进一步行脑血管造影或磁共振脑血管造影。

　　2  破裂动脉瘤的特点

　　破裂动脉瘤的主要表现是蛛网膜下腔出血症状，约占80%~90%。动脉瘤破裂的典型临床表现是突然剧烈头痛、意识障碍、呕吐、烦躁不安。症状的轻重视出血的缓急和程度而定。清醒病人有各种神经功能障碍和脑膜刺激征。1）头痛：最为常见的首发症状，突然起病，持续剧烈头痛。大多数为全头痛和颈后ＤＲ部痛，少数为局部疼痛或偏头痛。额部的疼痛有定位意义，单侧眼眶部和前额部疼痛多见于后交通动脉瘤破裂。2）意识障碍：是动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血的常见症状之一，有41%~81%的病人在起病时或起病后的近期内出现程度不等的昏迷，主要原因是动脉瘤破裂后颅内压增高有关。3）神经功能障碍：动脉瘤破裂后脑池内积血，可压迫邻近神经引起神经麻痹。如后交通动脉瘤压迫动眼神经，可产生动眼神经麻痹症状。前交通动脉瘤或眼动脉瘤可引起视神经分叉压迫症状，如视野缺损。海绵窦内颈内动脉瘤可出现海绵窦综合征。基底动脉分叉部动脉瘤可出现Weber症状。椎动脉瘤引起延髓症状。大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂引起偏瘫和失语。小脑上动脉瘤破裂引起类似听神经瘤症状。如血液进入脑内或脑室内形成血肿，可产生偏瘫、失语、偏盲等相应的体征。动脉瘤破裂出血后即面临2个重大问题，即再出血和脑血管痉挛引起的迟发性脑缺血。动脉瘤破裂后7~14天，可有再出血的危险，再出血的死亡率比第一次破裂出血（死亡率为43%）更高。动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后，21%~62%病人发生脑血管痉挛，一般发生在动脉瘤破裂3天~3周期间，2周时达高峰，病情恶化，意识障碍加重。

　3  栓塞的时机与适应症

　　3．1  栓塞的时机  脑动脉瘤的最大危险是破裂出血，治疗动脉瘤的主要目的是防止破裂出血或再出血，因此多应在动脉瘤破裂之前或破裂早期治疗。这是目前治疗动脉瘤最合理的和被普遍采用的原则。未破裂动脉瘤一经发现即应早期治疗，以防意外破裂而失去最佳治疗时机［3］。破裂动脉瘤再出血是最大危险因素，尤其是2周内是再出血的危险时期。由于血管内栓塞术基本不受颅内压和脑水肿等影响，故栓塞治疗应越早越好。出血后3天内对动脉瘤进行栓塞较为理想，因为在这时期内很少发生脑血管痉挛，便于血管内操作［7］。Ⅰ～Ⅱ级病人处于最佳手术状态应尽早手术，早期手术是指出血后的头3天内手术。Ⅲ级病人多数人认为，凡病情在48小时内有显著好转的，值得尽早手术［8~10］。对Ⅳ～Ⅴ级的病人，只要家属同意，也应尽早栓塞治疗［7］，但总体来讲，Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤病人预后不良。

　　3．２  适应症  尽管电解可脱性弹簧圈（GDC）血管内栓塞逐渐取代手术夹闭成为颅内动脉瘤治疗的一种主要方法，但严格地掌握适应症对提高疗效是非常有帮助的。事实上大多数颅内动脉瘤都适合GDC栓塞治疗。影响治疗效果的主要因素为动脉瘤的大小及体、颈比。体、颈比合适的（＞1.5）小型及大型动脉瘤的血管内治疗，往往较容易获得完全栓塞，随着体、颈比下降，宽颈动脉瘤的血管内栓塞更为困难，而完全栓塞率亦逐渐下降［11-15］。当然，随着瘤颈重塑形技术及血管内支架成形术的应用，这一限制正被逐渐放宽。巨大动脉瘤由于复发率较高，而不适合GDC栓塞。微型动脉瘤（小于3mm）随着GDC-soft系列的应用，也不再受限。

　　4  栓塞的技术要点

　　GDC栓塞术具有安全、微创、有效的特点，我院从2005年开始开展这项手术治疗颅内常见的动脉瘤，临床应用证明效果良好。以GDC进行早期血管内栓塞治疗应注意下列几点：1）麻醉：目前多采用全身麻醉，这样可以保持正确的工作角度，示踪图清晰，造影复查时位置不会改变，一旦发生并发症，可及时处理。2）经单侧或双侧股动脉途径穿刺置管后，常规的全脑血管选择性造影，明确蛛网膜下腔出血病因及动脉瘤的几何形态学，并提供最佳的工作角度。有条件者可在术前行CTA或MRA检查或在术中通过螺旋DSA采集数据并经过处理后进行三维重建，可清楚显示动脉瘤及其栽瘤动脉之间的关系。3）肝素化：除非是在蛛网膜下腔出血后2h内治疗，否则均在置入导管后，即全身肝素化。首次剂量为静脉内一次推注3000u，后按2000u/h的速度持续滴注，同时通过复查ACT来调整剂量。4）导管的超选：将导引导管置于荷瘤的颈内动脉或椎动脉的C1~C2水平，Roadmapping状态下将微导管超选入动脉瘤内，选用合适的弹簧圈进行栓塞治疗。目前多使用两种导引导管：Fasguide(美国Farget Therapeuic)和EnVoy(Clrdis公司)。而应用于动脉瘤GDC栓塞的微导管有FasTrracke和Excel两种。对破裂的动脉瘤及直径较小的动脉瘤最好选用Trracke－10导管和GDC－10弹簧圈，Excel－14微导管由于带用金属编织网而具有较强抗折能力，适用于血管扭曲明显的动脉瘤的超选，配合TranSend微导丝糸列被认为是目前超选动脉瘤的“最佳组合”。5）根据载瘤动脉的走行及动脉瘤的开口，进行准确的微导管塑形。微导管和微导管丝的操作要缓慢逐步进行，不可跳跃式推进。在靠近动脉瘤开口附近，需要先将微导管在载瘤动脉内积聚的力量释放，微导丝进入动脉瘤体近1/3~1/2处，一边推进微导管，一边将微导丝缓慢回撤，利用导管预先的塑形可较顺利地进入动脉瘤内。应注意的是导管在用蒸汽塑形时，两个标记点之间的距离可能缩短。微导管塑形需要根据动脉瘤的大小、载瘤动脉的直径以及瘤颈开口方向确定，塑形角度及微导管头端长度，一般微导管头端长度为动脉瘤最大径的1/2加上载瘤动脉的直径，塑形角度既瘤体与血管之间的夹角。目前我们多采用微导管双弯塑形技术，使微导管头端受力达到平衡，稳定性相应增加，减少超选及栓塞用时，为致密填塞动脉瘤创造条件。用弹簧圈栓塞动脉瘤必须达到致密填塞，但在急性出血期内栓塞，应掌握好致密的程度，尤其应避免过度填塞，以防动脉瘤破裂［7］。

　5  并发症及其防治

　　5．１  动脉瘤破裂与再出血  主要与术中导管导丝和弹簧圈的操作及过度填塞有关［16］。对多次发生出血者，动脉瘤的形状常是不规则形，术中极易破裂，故选择弹簧圈时型号宜等于或稍小于动脉瘤的最大直径，且应选用柔顺性好的弹簧圈［7］。对未破裂动脉瘤，第一枚弹簧圈的选择宜稍大于动脉瘤最大直径，以免在弹簧圈周边造成线状瘤腔残留，引起术后再出血［3］。

　　5．２  脑血管痉挛  分析原因可能是，除动脉瘤破裂出血外，术中反复刺激血管所致，尤其对急性出血期栓塞，病人术中脑血管痉挛加重。故术中操作要轻柔，导管导丝不宜反复刺激血管。术后就可以腰穿放血性脑脊液，减少脑血管痉挛的因素，并放心地抗脑缺血治疗，如提高血压、扩容、血液稀释3H治疗。

　　5．３  脑梗死  GDC栓塞术中或术后均可发生脑梗死［7］，其原因常为硬化斑块脱落，或动脉瘤内有血栓，弹簧圈使血栓逸出动脉瘤腔，或因肝素化不全使导管内壁或导管间隙凝血发生脑梗死。所以，有必要术中严格的规范化操作外，术后应酌情抗凝3天~1周，术后应常规服用小剂量肠溶阿斯匹林每日一次50~100mg，6~12个月。总之，我们在治疗未破裂动脉瘤及破裂动脉瘤中，重视警兆症状，主张早期GDC血管内栓塞治疗。这不但能有效防止动脉瘤破裂及再次出血的危险性，而且为早期采取有效的措施预防治疗自发性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛。在早期得到治疗的患者，基本上恢复良好（95%）。

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