微创术在抢救外伤性颅内血肿并脑疝中的应用
发表时间：2009-07-01 浏览次数：568次
作者：贾蔚娴 姚志刚作者单位：050011 河北省石家庄市第三医院神经外科 【关键词】 颅内血肿
颅内血肿微创清除术操作简便，术前准备及手术时间短，可迅速清除液态血肿，降低颅内压，能够为抢救患者赢得了宝贵时间。自2000年1月至2007年1月我科将该项技术应用于外伤性颅内血肿并发脑疝患者开颅前的急救，疗效显著，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者48例，其中男28例，女20例；年龄15岁～78岁，平均年龄45岁。其中车祸伤23例，高空坠落伤15例，钝器击伤10例。受伤至入院时间均<2 h。伤后至出现瞳孔散大时间45～300 min，平均128 min。所有患者到院时均急诊查头颅CT。 1.2 临床表现 所有患者术前GCS评分3～8分，平均6.1分。一侧瞳孔散大36例，双侧瞳孔散大12例，其中呼吸改变5例。伤后意识障碍进行性加重者31例，有“中间清醒期”者13例，由清醒发展为昏迷者4例。出血部位：额颞部10例，额顶部5例，颞顶部8例，额颞顶部15例，颞枕部6例，双额部4例。合并颅骨骨折37例，脑挫裂伤15例，蛛网膜下腔出血11例，复合伤18例：其中股骨干骨折5例，股骨颈骨折2例，骨盆骨折3例，腰椎骨折3例，肋骨骨折6例，肺挫裂伤5例，血气胸3例。 1.3 手术方法 入院后发现瞳孔散大时，立即准备行开颅手术，同时在抢救室急行微创血肿穿刺术。采用YL1型颅内血肿粉碎穿刺针在头CT片定位下进行穿刺，成功后缓慢将颅内液态和半固态血肿吸出，引出血量约占血肿总量的1/2～2/3，然后在侧孔接引流袋。操作完成后急送手术室在全麻下行开颅手术。微创穿刺手术一般用时约5～10min。所有患者术后常规预防感染、止血、营养脑细胞及对症支持治疗。 2 结果 患者住院天数10～60 d，平均22.5 d，其中3例自动出院。术后3个月随访，按GOS评分：恢复良好29例；中残10例；重残3例；植物生存1例；死亡5例，其中1例死于脑疝引起的脑干功能衰竭；2例死于肺部感染引起的呼吸衰竭；2例自动出院后随访死于并发症。 3 讨论 外伤后急性颅内血肿导致死亡的主要原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致［1］。颅内血肿造成颅内压升高，使颞叶向下移位，影响动眼神经使瞳孔散大，并进一步压迫脑干。这是一个渐进的过程，临床上很难判断瞳孔变化或散大后多长时间后脑干受压，产生不可逆损害。有学者发现只有在1 h内完成手术减压效果好，超过2 h效果很差，仅极少数重残生存［2，3］。因此在临床救治中应尽可能在最短时间内降低颅内压，解除脑受压，以最大限度地保护和恢复脑干功能，提高手术效果和生存质量。 常规开颅探查血肿清除术需在手术室麻醉后方可进行，故需要一定的时间。一般而言，从发现瞳孔散大到手术骨窗形成用时应在1～1.5 h。这期间血肿仍继续增大，仅仅依靠脱水药降颅压效果很差。颅内压的进行性增高将进一步加重脑干损伤和缺血性损害。有学者通过术中骨板钻孔吸出部分积血再开骨瓣来赢得时间［4］。由于此时已临近骨瓣完成，因此并没有从真正意义上缩短脑干受压时间。微创血肿穿刺术操作简便，局麻下进行，术前准备及手术时间短，在10 min内即可完成手术，短时间内减轻脑受压及脑疝症状，给进一步开颅探查血肿清除术提供了有效的时间。本组21例患者在微创术后散大瞳孔改善，而且这部分患者预后均为良好，说明微创术不仅为手术赢得了时间，更有利于恢复脑干功能，提高生存质量。对重残（3例）、植物生存（1例）和因脑干功能衰竭（1例）致死的5例患者进行回顾调查发现，均为入院前即有一侧或两侧瞳孔散大，这也进一步说明微创手术的时间窗与患者预后关系相当密切。因此微创术用于颅内血肿并发脑疝的早期急救效果显著，具有很重要的临床价值。
为了微创血肿穿刺这项技术在颅脑损伤患者的抢救中发挥更大、更好的作用，临床上应注意以下几点：(1)患者入院后及时做好术前准备，包括微创术的准备；(2)对于入院时瞳孔已散大的患者，为争取尽早减压，可将穿刺点周围直径3 cm范围的头发剃去，立即行微创术，然后再继续完成备皮；(3)穿刺点在遵循最大血肿平面原则基础上还应该尽可能靠近颅底，以利于缓解脑干受压［5］；(4)穿刺点应避开骨折线、骨折片和颅内大血管；(5)由于穿刺只是减轻脑组织受压，不能彻底止血，所以钻孔减压时应准备充足的用血；(6)颅内新鲜出血很容易凝固而堵塞引流管，因此在开颅之前必须确保引流管通畅，以免颅内压再次升高；(7)即使微创术后患者瞳孔改善，也应果断开颅、可靠止血，必要时去骨瓣减压。【参考文献】 1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科技出版社,1998.333334. 2 张中原，张彦芳.特重型颅脑损伤的救治经验.中国临床神经外科杂志,2002,7:372373. 3 吴贵平，陈秋莲，夏昌兴，等.影响急性硬膜外血肿致双瞳孔散大患者的预后因素分析.中国临床神经外科杂志,2004,9:457458. 4 戚建国，张丙杰，王吉华，等. 重型颅脑损伤双侧瞳孔散大58例治疗体会. 中国临床神经科学,2003,10:8687. 5 罗慈伟，卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义.中华神经医学杂志，2007,6:8182.
