多发性硬化脑部MRI表现及其与临床相关性研究进展
发表时间：2009-07-01 浏览次数：736次
作者：蒙家彦 蓝瑞琼作者单位：547000 河池 广西河池市人民医院放射科（蒙家彦）； 528400 中山 广东中山同方医疗集团（蓝瑞琼） 【关键词】 多发性硬化； 磁共振成像 多发性硬化(MS)是一种慢性致残性中枢神经系统脱髓鞘病变，是脑和脊髓脱髓鞘病变中最常见的一种。MS的确诊以临床为主，磁共振成像（MRI）问世以来，一直被认为是最有效的辅助诊断方法。现就近年来有关MS脑部MRI表现及其与临床相关性的研究进展综述如下。 1 MS脑部MRI表现 1.1 MRI在MS诊断中的特点 MRI在MS的诊断及病情判断中具有独特的领先地位，能显示CT无法显示的直径＜0.2 cm的病灶，对脑干、脊髓部位的亚临床损害及微小病灶、后颅窝病灶更显优势，并通过病灶特点及增强扫描作出定性诊断及辨别病程与病期，是MS最直观的辅助检查手段，且定位准确［1］。能清晰显示病灶数目、分布、大小、形态及信号特征［2，3］。而液体衰减翻转恢复(FLAIR)序列对诊断MS优于T1FLAIR、T2WI，其发现MS病灶明显多于后者，且重复性好，能较好地显示近皮层处和脑室旁等传统T2易漏诊病灶，尤其对小病灶显示情况明显优于T1FLAIR、T2WI［4］。 1.2 病灶MRI一般表现 脑内病灶以白质受累为主，也可累及灰质，好发部位依次为侧脑室旁、半卵圆中心、胼胝体、桥脑、中脑、内囊、桥臂、皮层下脑白质、延髓、小脑、丘脑和基底节［5］。MRI上MS病灶多呈斑片状，少数可表现为大片状，类似肿瘤样改变，被称为肿瘤样脱髓鞘。病灶大小从几毫米至2 cm不等。在T1WI上病灶多表现为低信号，以急性发作期较为常见，亚急性和缓解复发型可同时出现新旧不等的信号，表现为T1WI上以稍低信号和等信号为主。在T2WI和FLAIR序列，病灶主要表现为高信号或稍高信号，但T2WI在脑室周围和皮髓交界处不能很好发现，而FLAIR序列由于使脑脊液信号降低为零，故在这些部位能清楚显示［4］。 1.3 病灶增强特征及伴随征象 多数MS新发病灶强化，95%的强化维持时间短于8周［5］，也有报道69.5%病灶持续时间为4周［6］。强化的病灶为局部血脑屏障发生破坏后的活动性病灶，强化最初呈均匀一致的结节状，数天至数周后变为环形边缘强化，再经数周强化消失。大脑半球的病灶呈斑片状、点状、环状强化，侧脑室旁的圆形、线条状强化，其长轴与脑室壁垂直；小脑病灶呈斑片状强化，脑干与脊髓病灶多呈斑片状、点状、条状及环状强化，以分布于脊髓周边部为其特征。增强病灶一般小于T1WI、T2WI上的病灶。MS的伴随征象包括脊髓萎缩、脊髓增粗和脑萎缩［5］。 1.4 病灶MRI特异征象 包括“帽徽征”、“串珠样”表现和“假肿瘤征”等，对诊断MS有一定的特异性［7］。在病理学上，“帽徽征”的斑块分为中央和周围两部分。病灶中央部分为髓磷鞘的脂类丢失，周围部分是水肿，二者均造成T1加权、T2加权弛豫时间延长；但是髓磷鞘的脂类丢失造成T1加权、T2加权弛豫时间增加比水肿的T1加权、T2加权弛豫时间更长，因此出现“双重异常信号”。病灶均有强化效应，为新的活动性MS的一种特异性表现，因此，“帽徽征”的出现提示MS处于急性期或活动期。MS斑常与脑室相邻，尤其常位于侧脑室上方，MR横断位扫描时，将脑室上方的MS斑与侧脑室同时扫描在同一层面而出现“串珠样”表现。“假肿瘤征”的出现，除了斑块本身体积大外，其占位效应还与周边水肿有关。病灶中心可出现坏死现象，有时可有出血。静脉注射造影剂后部分病灶出现增强效应，提示病灶处于活动期。其他病因引起的脑白质脱髓鞘疾病中不存在“帽徽征”、“串珠样”表现、“假肿瘤征”和新旧病灶共存现象等，可与MS鉴别。
2 脑部MRI表现与临床相关性 2.1 与病程、病期和疗效的关系 急性与慢性病灶呈现明显不同的形态及信号特征［2］。急性病灶呈圆形或类圆形，T1WI呈低或中等程度低信号，前者亦称“黑洞”。病灶边界清晰，仔细分辨似有略高或等信号边与周围正常脑组织分开。T2WI病灶可分两部分，中央呈卵圆形或圆形高信号，有膨胀感，类似“核心”。周围呈环形或片状中等程度高信号，类似“晕环”。推测中央高信号“核心”病理上为脱髓鞘，而周围“晕环”为炎症及水肿。慢性病灶呈不规则条状、斑片状，有收缩感，T1WI呈等或轻微至中等程度低信号，T2WI呈高信号，病灶有时边界欠清。 急性期MS治疗后复查MRI，脑内低密度灶均较急性期明显减小，且不被强化。表明低密度灶出现的频率与病期有一定关系，即急性期或活动期MRI的低密度灶阳性率高。MS具有缓解与复发的病程特点，MRI可动态观察病灶数目来预测病情发展与临床治疗效果，病灶不变或小而少，提示临床缓解，病灶大而多，则提示病情加重，往往伴有脑室系统扩大、脑沟增宽等晚期征象［8］。激素治疗后受损的血脑屏障恢复，血管通透性复原，但会复发，因此临床治愈后平扫MRI上异常信号仍然存在，在增强MRI上强化消失或者减弱。复发后病灶在平扫图像上信号强度变化不明显，在增强图像上重新强化［9］。卢占兴等研究也表明［10］，增强MRI可以敏感地发现治愈后MS斑块活动性的变化，病灶强化程度的变化与临床症状再现呈正相关。因此，MS治疗后随访观察首选MRI检查。 2.2 与患者认知功能障碍的关系 早在1868年Charcot就观察到一些MS患者存在认知功能障碍，以后的大量研究也表明MS患者认知功能障碍较多见，但常被临床医师忽略。陈丽萍等［11］研究显示，有40%的MS患者智商低于正常，存在智能损害。患者认知功能障碍的特点是：概括抽象能力、理解表达能力、思维和观察能力及记忆能力均有减退，表现在知识、领悟、相似等得分低于对照组；运动速度缓慢，结构综合和抽象空间技能减退，表现在数字符号、填图、图形拼凑等得分测验明显低于对照组。研究中发现，有一些患者在给予足够的时间后，测试能正确完成。但MS患者的认知功能障碍与常规MRI检查发现的病灶数无明显相关性。陈丽萍等［12］进一步对7例MS患者进行韦氏智力量表测查及头颅弥散张量成像(DTI)检查。结果显示，病灶、病灶周围看似正常的组织(PWM)、看似正常的白质(NAWM)及看似正常的灰质(NAGM)较对照组相应部位脑组织的表观扩散系数(ADC)值增高，各向异性(FA)值减低。有智能损害的MS患者的NAWM、NAGM的ADC值高于智能正常患者；而其NAGM的FA值低于智能正常患者。表明DTI有助于发现认知改变的微小结构和功能的异常。 2.3 伴癫痫发作与MRI的相关性 癫痫为MS少见的临床表现，然而据报道癫痫在MS患者的发生率较其在正常人群中高。邓晓清等［13］回顾性分析了121例确诊为MS住院患者中10例（8.29%）伴癫痫发作的临床特点及MRI表现。结果表明，癫痫可以是MS的首发症状或复发时唯一临床表现，MS患者癫痫发作与皮质-皮质下斑块病灶相关。 脑部MS有多种MRI表现，部分征象具有特异性且与临床密切相关。对临床疑似MS的患者采用MRI检查有助于早期诊断、病情判断和预后评估，为临床诊疗提供客观依据。【参考文献】 1 贾荣艳.53例多发性硬化的MRI与临床. 河北医学，2003，9（8）：698699.
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10 卢占兴，徐爱民，陈锦州，等.脑多发性硬化临床治愈后MRI表现.河南医学研究，2006，15（4）：349351.
11 陈丽萍，吴卫平，毛燕玲.多发性硬化患者的认知功能障碍及其与头颅MRI病灶的相关性.临床神经病学杂志，2004，17（5）：327329.
12 陈丽萍，吴卫平，郑奎洪，等.多发性硬化患者弥散张量成像及其与认知功能的关系.中国医学影像学杂志，2004，12（1）：2022.
13 邓晓清，郑金瓯，梁志坚，等.10例多发性硬化伴癫痫发作与 MRI相关性分析.中国临床神经科学，2006，14（2）：189192.
