小骨窗开颅治疗高血压脑出血的手术体会
发表时间：2009-07-01 浏览次数：621次
作者：刘世浪
【摘要】 目的:总结小骨窗开颅直视下血肿清除术治疗高血压脑出血的经验。方法:对30例高血压脑出血患者采用小骨窗开颅直视下血肿清除术治疗，术后配合常规治疗方法。结果： 良好14例（占46.6%），中残9例（占30.0%），重残2例（占6.7%），植物生存2例（占6.7%），死亡3例（占10.0%）。结论： 对高血压性脑出血应力争将血肿完全清除干净，小骨窗开颅直视下血肿清除术可达到此目的，达到令人满意的效果。
【关键词】 高血压脑出血； 血肿清除术； 小骨窗
高血压性脑出血的手术治疗近年来趋向于微创治疗，2000年1月至2005年1月，我们对30例高血压脑出血的患者采用小骨窗开颅直视下血肿清除术治疗，收到满意效果，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组30例高血压脑出血患者，均符合如下标准： (1)有高血压病史，或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血；(2)急诊头颅CT扫描显示皮质下、基底节、内囊或丘脑，可伴发脑室内出血，幕上血肿量≥30 mL；(3)发病在72 h内；（4）年龄小于70岁；（5）GCS评分大于5分；（6）无构成手术禁忌证的严重全身疾病及心、肺、肝、肾等器官功能不全。30例中，男17例，女13例；年龄42～69岁，平均57岁；发病后至入院时间为1～48 h，平均10.2 h。主要症状：早期头痛20例次，头晕15例次，失语8例次，恶心呕吐28例次，尿失禁19例次。主要体征：偏瘫30例次，双眼凝视病灶侧12例次，病侧瞳孔散大6例次，眼位不等10例次，眼球震颤6例次，Babinski征阳性30例次；瘫肢肌力0～Ⅱ级16例，Ⅲ～Ⅳ级14例。格拉斯歌（Glasgow）昏迷分级：GCS6～8分24例，9～12分6例。有糖尿病史8例次，有血脂增高者18例次，有尿酸增高者12例次。CT检查结果：左侧大脑半球出血13例，右侧大脑半球出血17例，出血破入脑室8例；外侧型20例，内侧型7例，脑叶出血3例；中线移位0～5mm 5例，6～10 mm 18例，＞10 mm 7例。根据多田公式计算血肿量(mL)＝（长×宽×厚）÷2，30～60mL 18例，61～80 mL 8例，＞80 mL 4例。
1.2 方法
手术采用局麻加强化麻醉。根据头部CT片作出头皮切口定位，避开重要功能区，以最短距离接近血肿。头皮切口长约5cm。颅骨钻孔后扩大为直径不大于2 cm的骨窗。放射状切开硬脑膜，用脑穿针试穿血肿并以此作为脑内创道的方向引导。切开皮质逐渐深入到血肿区，此时常可见暗红色血凝块及液化血肿涌出。采用冷光源照明清除血肿，尽可能将血肿清除干净后，用冷光源在血肿腔内各个方向检查一遍，寻找可能出血的血管，并作电凝止血。注意保护血肿与脑组织之间的水肿白质界面层，以减少出血。血肿腔放置引流管作术后外引流。用明胶海绵保护硬膜，头皮分两层缝合。如术中清除血肿不彻底术后从引流管注入用5 mL生理盐水稀释的国产尿激酶1万U 1～2次，以溶解残余血块，注药后夹管4～6 h再开放引流，每日1次，共3～4次，见引流液变清后拔管，一般留管5～7 d，复查后拨管。
1.3 结果
本组30例，术后随访6～30个月，平均12月。按格拉斯歌预后评分：良好14例（占46.6%），中残9例（占30.0%），重残2例（占6.7%），植物生存2例（占6.7%），死亡3例（占10.0%）。死亡的3例中，2例术后1月死于肺部感染及多器官功能衰竭，1例死于再次脑出血。
2 讨论
2.1 手术时机与病例选择
高血压性脑出血患者入院时病情重，时间紧，治疗效果仍不能令人满意，但有条件者仍应尽快手术治疗。传统的外科治疗是开颅清除血肿并作内外减压术以挽救患者生命，但传统的大骨瓣开颅血肿清除术，因其切口大，创伤大，手术时间长，麻醉要求高而使其应用受到限制。不少患者由于体弱、病重、手术创伤，其术后病死率高达34.8%～70.0%［1］。小骨窗开颅血肿清除术，采用局麻加强化，不需插管，不需全麻，手术创伤小，在直视下清除血肿，达到在小创伤的情况下最大程度地清除血肿的目的，并能有效地止血，为高血压脑出血患者的治疗及康复提供最根本的手段。此术式由于创伤小，手术效果肯定，几乎适用于所有高血压性脑出血的患者（伴有严重的全身性疾病及心、肺、脑、肝、肾功能不全患者除外）。本组30例均能完成手术，术后恢复良好者占46.6%。本组患者手术均在发病72 h内完成，但在发病36 h后完成者，术后多趋向于重残、植物生存和死亡。因而，在手术时机的选择上，宜作急诊手术。
2.2 手术体会
近年来高血压性脑出血急性期的治疗多采用微创的方法治疗，但方法众多，疗效不一。为了减少创伤，血肿清除一般较少，术后需加用尿激酶治疗。但目前认为高血压性脑出血引起的脑损害，不仅是血肿占位性压迫所致，代谢性酸中毒、血管动脉麻痹，血脑屏障破坏，血肿分解产物释放多种活性物质也对脑组织产生损伤［23］。故若能及时清除血肿，不仅解除了血肿造成的占位性压迫，还阻断了血肿溶解与吸收过程中所产生的一系列脑损害，从而减轻继发性脑水肿的发生。从本组病例分析，如能术中将血肿清除干净，并能将可疑的出血动脉电凝止血，术后将平稳恢复。本组死亡的3例患者和植物存活的2例患者，均与术中血肿不能完全清除干净有关。因而，我们认为，对高血压性脑出血应力争将血肿完全清除干净，并寻找可凝的出血动脉加以电凝止血，这样才能为患者术后的恢复创造条件。采用小骨窗开颅直视下血肿清除术可以满足上述要求。
【参考文献】 ［1］任宇红,李新江,王海绵,等.直切口小骨窗手术清除血肿治疗高血压脑出血［J］.中国临床神经外科杂志,2005,10(2):143144.
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