YL-1型微创穿刺术治疗高血压脑出血22例
发表时间：2009-07-01 浏览次数：549次
作者：雷利华
【关键词】 高血压
本院于2004年6月至2006年12月，采用CT定位YL-1型一次性颅内血肿粉碎针治疗高血压脑出血(HTCH)22例取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例患者中男16例，女6例；年龄43～80岁。均有高血压病史。临床表现：起病后头痛12例，失语10例，呕吐12例，肢体偏瘫19例。血压(收缩压)150～200mmHg 15例，超过200mmHg 7例，最高达260mmHg。入院后按脑出血后意识状况分级［１］，I级3例，II级8例，III级10例，IV级1例，V级0例。皮层下出血3例，壳核出血15例，丘脑出血4例，其中破入脑室2例。出血量按多田氏公式［２］计算，25～60ml。超早期手术（发病7h内）12例，早期手术（发病后8～24h）8例，延期手术（超过24～72h）2例。
1.2 治疗方法 局麻下，用直经3mm的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京产），在CT下精确定位颅内血肿的部位、范围及在颅表的穿刺点，选择长度达血肿中心的穿刺针，电钻带动下以血肿中心为靶点，与矢状面（或颅骨）垂直进针，入硬脑膜后换上钝性塑料针芯，缓慢推入血肿腔，拔出塑料针芯，经侧孔引流管缓缓抽吸血肿液态部分，无液态血液流出后，经外套管插入血肿粉碎针，以冰生理盐水+肾上腺素反复冲洗半固态部分，至冲洗液清亮，接引流管。术后24h复查头颅CT，含血肿较多者往血肿腔内注入含尿激酶1～2万U的生理盐水3ml溶解血肿，保留4h后开放引流。术后每天冲洗血肿腔1次，动态复查头颅CT血肿清除70％～80％以上即拔针，一般拔针时间为术后3～5d。
2 结果 3个月后按日常生活能力评定（ADL）分为5级。1级为完全恢复社会和家庭日常生活能力；2级为独立日常生活并恢复部分社会生活；3级为日常生活需要人帮助，可拄拐行走；4级保留意识，但卧床不起，日常生活需要人帮助；5级为植物生存。本组1～3级15例，4～5级6例，死亡1例。
3 讨论 随着CT扫描的广泛应用，借助CT定位进行非直视下脑内血肿清除术治疗高血压受到广泛重视。这类手术在局麻下进行，具有安全、操作简便、对脑深部重要结构损伤小的优点。CT定位钻孔、血肿冲洗引流、尿激酶溶解，同时配合药物治疗，其疗效明显优于单纯药物治疗，可提高患者的生存率及治愈率。
3.1 手术适应征 作者认为，采用此法关键在于选择患者，掌握好手术适应征［３］：（1）清醒或嗜睡伴有神经功能障碍者；（2）浅昏迷伴有瞳孔不等大；（3）轻症患者治疗过程中病情加重；（4）血肿量为20～60ml，脑室受压，中线结构移位；（5）有时血肿量＜20ml，但神经功能障碍明显，也可及早采用此法。对脑疝时间长、中度昏迷以上、出血量大、病情发展迅速的患者，不宜采用此法，因为本法不能快速清除血肿，无法充分减压。
3.2 手术时机 脑出血血肿常在发病后20～30min形成，且出血自行停止。6～7h后，由于血肿急性占位挤压及血液分解产物对其周围脑组织损害，使血肿周围的正常组织坏死、血管周围出血、海绵样变性及组织水肿等一系列病理改变。因此，对条件适合的患者，应该早期或超早期手术，及早减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，以提高治愈率和生存质量。过分等待“病情稳定”，势必使多数患者失去抢救机会，导致死亡［１］。本组12例6～7h手术，8例8～24h手术，2例延期手术，恢复1～3级15例，4～5级6例，死亡1例。
3.3 再出血的预防 应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎针行高血压脑出血微创术，由于是一种盲穿，一旦再出血，往往导致病情急剧恶化，给操作者措手不及，故预防再出血尤为重要，结合文献［４］，提出几点防范措施：（1）血压的控制，因脑出血患者的年龄相对较大，又有长期的高血压病史，血管的调节功能差，受各种刺激时，容易出现血压较大的波动而引起再出血，故在穿刺治疗前后及穿刺治疗过程中，控制血压是很重要的，作者认为收缩压控制在150～160mmHg比较好；（2）术前对血肿的定位一定要准确，尽量一次穿刺成功，避免反复穿刺；（3）穿刺点的选择应尽量避开血管较丰富的部位；（4）穿刺时电钻要以均匀的速度钻入，防止过快或过慢；（5）在抽血肿腔内的血液时速度尽量要慢，负压不能过大，当抽出量不多而不能继续抽出时，应以尿激酶溶解血肿，过1～2h后再冲洗血肿；（6）在冲洗血肿腔时，不能过快，血肿粉碎针使用要尽量慎重，以避免再次出血；（7）术前要检查凝血功能，若有凝血功能方面的问题，要及时处理；（8）清除血肿达到70%～80%即可，不要追求太完美，否则将增加再出血机会，造成前功尽弃。本组1例患者，经穿刺后病情好转，神志转清，但为了清除更多凝血块，第3天冲洗时造成再出血，瞳孔一侧散大，最后死亡。
总之，运用YL-1型微创穿刺术治疗高血压脑出血，是一种操作简单，损伤小，费用低的方法，只要有CT机的基层医院都可开展此项技术，但在临床应用中，应掌握好手术适应征，早期或超早期进行手术，积极预防术后再出血，才能提高治愈率，降低致残率。
【参考文献】 1 王忠诚. 神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.687.
2 刘承基. 脑血管外科学. 江苏：科学技术出版社，1999.321.
3 叶锦平，徐丽英，何士科，等. 立体定向血肿排空术治疗高血压基底核区脑出血. 浙江医学，2000，22（10）：609.
4 陈永寿. 高血压脑出血术后再出血相关因素分析. 浙江创伤外科，2003，8(4)：271.
