腰蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的研究

作者：叶志其,刘慧,杨建雄

作者单位：河源市人民医院神经外科， 广东 河源 517000

       【摘要】  目的　 探讨腰大池穿刺持续引流对于颅脑术后颅内感染的治疗作用及适应证。 方法　 将120例颅脑术后颅内感染病例分为两组：A组60例，采用腰大池持续引流并椎管内注射抗生素治疗，其中A1组30例，A2组30例；B组60例，每天行2次腰椎穿刺术并椎管内注射抗生素，但不持续引留，其中B1组30例，B2组30例；A1、B1组脑脊液白细胞数为500 × 106～10 000 × 106/L，A2、B2组脑脊液白细胞数为20 × 106～500 × 106/L。 结果　 在感染控制平均时间、临床症状改善时间和感染控制病例数方面，A1与B1组存在统计学差异 （P < 0.05），A2与B2组无统计学差异 （P > 0.05）。 结论　 对术后脑脊液白细胞数在500 × 106/L以上的颅内感染，腰大池持续引流作用显著，值得临床推广；但对脑脊液白细胞数在500 × 106/L以下的颅内感染，每天仅需行2次腰椎穿刺术并椎管内注射抗生素即可，无需采用腰大池持续引留。

【关键词】  引流术 蛛网膜下腔 手术后并发症 白细胞增多 抗菌药

    Continuous drainage from lumbar subarachnoid space for the treatment

    of postoperative intracranial infection

    YE Zhiqi1, LIU Hui2, YANG Jianxiong1, et al

    1. Department of Neurosurgery, Heyuan Peoples' Hospital, Heyuan 517000, China;  2. Department of Spine Surgery, Shandong Provincial Hospital, Ji'nan 250021, China

    Abstract:  Objective  To study the therapeutical effects and indication of continuous drainage from the lumbar subarachnoid space for the treatment of postoperative intracranial infection.  Methods  One hundred and twenty patients with postoperative intracranial infection were randomly divided into 2 groups. Group A, consisting of 60 patients, were given continuous drainage from lumbar subarachnoid space and injected antibiotic twice per day through vertebral canal. Group B patients were given lumbar puncture and injected antibiotic through vertebral canal twice per day without continuous drainage. Groups A and B were randomly divided into 2 subgroups, namely groups A1 and A2, groups B1 and B2, 30 patients each. The leucocyte count of cerebrospinal fluid was 500×106-10 000×106/L in groups A1 and B1, and 20×106-500×106/L in groups A2 and B2.  Results  The average time of infection control, time of clinical amelioration and case number of infection control were studied comparatively. Group A1 patients were significantly better than group B1 (P<0.05). However, there was no significant difference between group A2 and group B2 (P>0.05).  Conclusion  Continuous drainage from lumbar subarachnoid space showed significant effectiveness for intracranial infection in the patients whose leucocyte count of cerebrospinal fluid were above 500×106/L. But, for the patients whose leucocyte count of cerebrospinal fluid was below 500×106/L, only lumbar puncture and antibiotic injection through vertebral canal twice per day were needed without continuous drainage.

腰蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的研究

发表时间：2008-4-25 15:32:56 浏览次数：19 来源：《中国微侵袭神经外科杂志》

    Key words:　 drainage;  subarachnoid spase;  postoperative complications;  leukocytosis;  anti-bacterial agents

    近年来腰大池持续引流治疗颅内感染的疗效较肯定，本组选取120例南方医院及河源市人民医院2003年3月～2005年3月开颅术后颅内感染的病人，进行前瞻性随机对照研究，旨在探讨腰大池持续引留并椎管内给药的疗效并制定腰大池持续引留的适应证。

    1    对象与方法

    1.1    临床资料    病例纳入标准：①神经外科术后发热，体温＞38.5 ℃，持续时间> 1周，伴剧烈头痛。②脑膜刺激征阳性。③连续3 次以上腰椎穿刺脑脊液白细胞计数均＞20 × 106/L或逐渐增高者。④血常规：白细胞总数＞10 × 109/L ，中性粒细胞＞75 %。⑤脑脊液培养：细菌阳性。排除标准：①颅内压＞450 mmH2O。②肝肾功能显著损害。③全身器官功能衰竭。④孕期及哺乳期妇女。按查随机数表法随机分为两组：A组60例，其中A1组30例 （男18例，女12例），脑脊液白细胞数为500 × 106～10 000 × 106/L，年龄18～56岁，平均 （40.9 ± 3.25） 岁；A2组30例 （男19例，女11例），脑脊液白细胞数为20 × 106～500 × 106/L，年龄19～58岁，平均 （41.2 ± 3.32） 岁。B组60例，其中B1组30例 （男20例，女10例），脑脊液白细胞数为500 × 106～10 000 × 106/L，年龄18～60岁，平均 （40.1 ± 3.56） 岁；B2组30例 （男16例，女14例），脑脊液白细胞数为20 × 106～500 × 106/L，年龄20～57岁，平均 （39.8 ± 3.72） 岁。入选病人均知情并签署实验知情同意书。

    1.2    方法    A组采用腰大池持续引流，每日脑脊液引流量200～300 ml，引流速度0.15～0.3 ml/min；椎管内注射罗氏芬 （头孢曲松钠，上海罗氏制药有限公司） 100 mg＋生理盐水20 ml，2次/d。B组每天行2次腰椎穿刺术并椎管内注射罗氏芬100 mg＋生理盐水20 ml，2次/d，但不行持续引留。均给予脱水、降血压、对症支持治疗。

    1.3    观察指标    ①感染控制平均时间；②临床症状改善时间；③感染控制病例数。应用SPSS10.0软件包进行统计学处理。计量资料采用t检验。

    2    结    果 （表1）

    A组重残1 例，无死亡；B组重残3 例，死亡2 例。并发引流管不畅A组5例，B组7例；引流过度致低颅压A、B组各1例；引流管脱出A组3例，B组2例；下肢放射性疼痛A、B组各1例。并发症两组比较，均无统计学差异。A1组治疗效果明显好于B1组，A2组与B2组疗效相当。

    并发症：引流管不畅12例，脱出5例，低颅压2例，神经根刺激症状2例。

    3    讨    论

    颅脑手术后颅内感染是神经外科比较常见的并发症，对病人预后影响很大。血脑屏障的存在，使多数抗生素不易透过血脑屏障，使脑脊液的药物有效浓度较低，因此，一般颅内感染病人单用抗生素疗效较差，多需反复多次腰蛛网膜下腔穿刺释放脑脊液，将感染的脑脊液引流至体外，促使脑脊液分泌，起到冲洗置换炎症脑脊液的作用，以缩短病程，促进病人的痊愈。应用腰蛛网膜下腔置管闭式引流治疗术后颅内感染，能持续引流炎性脑脊液，及时排出颅内的细菌、毒素、炎性细胞释放的炎性物质及破碎红细胞释放的血红蛋白，促进脑脊液代谢，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，而且可减少因感染引起的蛛网膜黏连、非交通性脑积水的发生，减少脑膜刺激和癫■发作[1]。另外，腰大池持续引流还能改变病人的脑脊液漏流向，减少反复逆行性感染的可能，保持漏口干燥，促进愈合。

  本研究在感染控制平均时间、临床症状改善时间、感染控制病例数方面，A组较B组疗效明显 （P ＜0.05），A1组较B1组疗效明显 （P ＜0.05），但A2组与B1组比较无统计学差异 （P ＞0.05）；表明术后颅内感染脑脊液白细胞数在500 × 106～10 000 × 106/L者，采用腰大池持续引流并椎管内注射抗生素治疗，效果明显好于仅做腰椎穿刺术并椎管内注射抗生素者，而术后颅内感染脑脊液白细胞数在20 × 106～500 × 106/L者，两者疗效相当。所以建议：术后颅内感染脑脊液白细胞数在500 × 106～10 000 × 106/L者均需采用腰大池持续引流并椎管内注射抗生素，而术后颅内感染脑脊液白细胞数在20 × 106～500 × 106/L者不必行腰大池持续引流，仅需行腰椎穿刺术并椎管内注射抗生素。根据本研究结果，我们认为腰大池持续引流的适应证：①术后体温持续＞38 ℃。②术后连续3 次以上腰椎穿刺脑脊液白细胞逐渐增高，且第3次脑脊液白细胞数＞500 × 106/L。③血液白细胞总数＞10 × 109/ L，中性粒细胞＞75%。④颅内压＜450 mmH2O。

    本组在治疗过程中出现了以下并发症：①引流管不畅最多见。可能因颅内感染病人的脑脊液蛋白含量高，凝固性强，及破碎组织阻塞导管所致[2]；此外，引流管根部打折也是引流不畅的常见原因。因此应经常检查引流管是否打折或阻塞，必要时可冲洗或更换引流管。②引流过度致低颅压。通过抬高引流袋位置及间断释放法控制引流量每天约200～300 ml，可避免引流过度的发生。Fishman等[3]认为：流量控制在10 ml/h （2～5滴/min） 较合适。③引流管脱出。本组后期采用长条胶布粘贴引流管于脊柱部，明显减少了引流管的脱出，同时也易于局部换药及清洗。④神经根刺激症状。病人出现下肢放射性疼痛等症状，均于拔出引流管后消失。

【参考文献】  [1] 刘军, 刘占川, 朱洪茂. 重症颅内感染给药途径的探讨 [J]. 中华医院感染学杂志, 1998; 8(3): 167-168.

[2] 沈建康, 王健. 腰池持续引流的临床应用 [J]. 中华神经外科杂志, 1996; 12(3): 180-181.