CT引导立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血500例
发表时间：2012-05-17 浏览次数：1405次
作者：赵冬华,刘玉国,许克 作者单位：解放军第三一三医院, 辽宁 葫芦岛 125000
【关键词】 高血压,脑出血,立体定向
原发性高血压引起的脑出血发生率较高,且病情较重,预后不良。其治疗方法包括开颅血肿清除术、锥孔血肿引流术及CT引导立体定向血肿清除术。1994年1月至2006年8月，笔者所在医院采用CT引导立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血500例。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况 本组共500例，男314例,女186例;年龄12～90岁,平均58岁，其中70岁以上52例。血肿部位:内囊区335例(左186例,右149例);丘脑区105例(左57例，右48例)，皮质下血肿22例(额叶10例,顶、枕12例);小脑区出血8例;单纯性脑室出血30例。出血量:15～30 ml (均为小脑区出血)7例，31～55 ml 263例，56～80 ml 79例，81～100 ml 72例，100 ml以上79例。发病距就诊时间<3 h 102例,3～24 h 246例。其中于外院行锥颅术或开颅血肿清除术65例,因效果不理想转入该院治疗。术前明确有原发性高血压病史418例，发病前未确诊原发性高血压病或未服用过抗高血压病药物82例。
1.2 临床表现 入院时GCS评分3～5分65例,6～8分182例,9～12分253例;肢体偏瘫418例(其中一侧肢体322例,双侧肢体96例);一侧瞳孔扩大87例,双侧瞳孔扩大32例;血压20～28/12～17 kPa;呼吸道梗阻或明显缺氧96例;多数有呕吐。所有病例均经CT证实为脑出血。
1.3 治疗方法 迅速清除呼吸道梗阻,给予吸氧、降压及脱水等治疗,尽快完善术前各项检查及准备,生命体征平稳后立即行立体定向颅内血肿穿刺引流术。手术采用2%利多卡因局麻,安装BH Ⅲ脑立体定向仪架,行CT扫描定位,确定手术靶点,在定向手术室利用坐标测量器测得血肿靶点的X、Y、Z三维坐标系数,再次核实后安装导向弓及排空仪。在距血肿最近的额或枕部选点钻孔入颅。将血肿排空针送入靶点,血肿排空量控制在55%～75%。然后置入2.5 mm硅胶管行引流或注入尿激酶溶解血凝块后留管引流。引流管保留3～5 d。行CT复查示血肿消失或残留5 ml以内时可拔除引流管,缝合头皮小切口。术后严格控制血压,适当使用抗生素、激素、脱水药及神经营养药物,并防治呼吸道、泌尿系统感染及消化道出血、褥疮、菌群失调等并发症。
2 结果
2.1 近期疗效 术后1周内绝大多数患者意识状态均有不同程度改善,GCS提高1～3分287例,提高4～6分92例。治疗期间因再次出血而行第2次立体定向手术39例。偏瘫患者肌力有所改善368例,其中肌力提高1～2级326例,提高3～5级42例。术后1周内死亡46例,其中因心肺并发症死亡9例,中枢衰竭死亡5例,肾衰竭死亡3例,再次脑出血死亡4例, 患者家属放弃治疗病情恶化导致死亡9例,其他16例。
2.2 随访 315例术后获随访6～72个月,平均24个月。恢复优良(参加工作或参与社会活动)106例，轻残(生活可自理)118例,重残(需护理)65例,随访期间死亡26例。
3 讨论
采用立体定向微创穿刺血肿、尿激酶溶解引流治疗高血压脑出血，属微创手术，可在局麻下进行，该方法简便、经济、创伤小。对深部小血肿可在床旁局麻下进行，患者易耐受，手术时间短。对于年老体弱、病情较重、不能耐受较大手术的患者尤为有效。对较大血肿(幕上出血量为30～60 ml)，可行多靶点置管引流，能尽快清除血肿，减轻脑损害，使血肿周围低密度改变较轻，改善急性临床神经功能，提高远期生存质量和生存率。引流管保留3～5 d。对于脑室内出血较多、有脑室铸型形成、中线有移位的患者，侧脑室穿刺引流是一种较好的方法[1]，同文献报道一致[2]。笔者认为，CT引导立体定向治疗高血压脑出血是目前较好的方法，严格掌握手术适应证，有效地控制血压，积极防治各种并发症，才能更好地提高手术效果，降低患者的死亡率及致残率。
【参考文献】
[1] 张雪松,孙宝书.高血压脑出血的外科治疗方法探讨[J].北京医学,2006,28(3):167.
[2] 万金中,丁冬琴,丁 斌，等.高血压脑出血三种手术方法的比较[J].中国临床神经杂志，2003,2(2):58.
