脑肿瘤患者术后下肢深静脉血栓形成相关因素分析
发表时间：2012-06-27 浏览次数：662次
作者：马普红 作者单位：056200 河北省邯郸市，冀中能源峰峰集团总医院神经科
【关键词】 下肢深静脉血栓 脑肿瘤 手术
脑瘤患者术后血栓栓塞性疾病的发生几率甚高，在脑膜瘤和胶质瘤患者甚至可高达19%～50%[1]。其中以下肢深静脉血栓(DVT)形成最为常见，当静脉血栓脱落时,血栓的全部或一部分随着血流到达肺部,引起急性肺栓塞,严重威胁患者的生命安全，是死亡的主要原因之一，越来越受到医学界的重视和关注。因此应尽早查明原因,采取积极的预防措施,是防止和减少DVT的有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我科2001年1月至2007年10月脑瘤术后下肢DVT患者28例，年龄>55岁，其中术后卧床时间3 d 1例，7 d 3例，2周24例;股静脉置管侧22例;发生在左下肢25例，右下肢3例，均为单侧下肢发病。
1.2 方法 28例脑瘤术后下肢DVT患者在发现症状后立即进行EUB28500彩色多普勒超声检查，探头频率6～13 MHz。
2 结果
28例脑瘤术后下肢DVT患者,成功治愈24例，其中手术治疗2例，非手术治疗22例。好转4例其中手术治疗1例，非手术治疗3例。
3 讨论
3.1 DVT形成因素分析
3.1.1 手术：脑组织含有比体内其他部位高浓度的组织凝血酶，在手术麻醉下静脉血流淤滞和颅脑损伤后释放组织凝血酶，容易形成深静脉血栓。
3.1.2 手术制动时间长：脑瘤手术通常的麻醉方式为全麻插管，且采取头高脚低位,手术时程长，超过4 h，导致下肢血流速度缓慢。
3.1.3 肢体偏瘫及卧时间长：长期卧床、偏瘫使下肢活动减少，下肢静脉失去肌肉泵作用，血管舒缩反射减弱易导致下肢血流缓慢，外周静脉扩张。文献报道，卧床2周下肢深静脉血栓形成的发病率显著高于卧床3 d的患者[2]。
3.1.4 脱水剂、止血药物的使用：颅内肿瘤术后患者为降低颅内高压，通常给予甘露醇、速尿、激素，这些药物的应用可造成血液浓缩，高颅压造成的频繁呕吐时大量水分丢失，同时为防止脑水肿加重限制患者摄入量，也造成血液浓缩。术后常规应用止血药物也是血液粘滞度增高。
3.1.5 深静脉置管及静脉穿刺：颅内肿瘤术后患者静脉滴注是主要给药途经。手术时为了使药物及时使用进行股静脉置管及术后反复多次的在下肢同一部位静脉穿刺，易形成静脉炎，静脉内膜损伤将引起多种具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，同时静脉壁电荷改变导致血小板凝集、粘附，形成血栓。
3.1.6 既往静脉血栓史导致血管内膜损伤，容易造成血栓形成。
3.1.7 高龄：高龄患者常合并多系统、多器官的生理退变和(或)器质性病变，血液处于高凝状态。
3.1.8 脑血栓、冠心病、肥胖、静脉曲张等疾病在颅内肿瘤术后使机体凝血系统处于应激性活跃状态。
3.1.9 解剖结构的差异：本组病例血栓多发生于左侧肢体，可能与左髂静脉行径较长，右髂总动脉和左髂内动脉跨越其上，使左髂静脉受压有关[4]。
3.1.10 术后第1天血浆D2Dimer水平急剧升高，在胶质瘤和脑膜瘤患者尤为明显，升高幅度明显高于相同时点的垂体腺瘤及颅咽管瘤患者，反映出颅内肿瘤尤其是脑膜瘤和胶质瘤患者在手术后存在明显的高凝状态。有学者认为这种高凝状态可能与术中大量凝血活性物质释放入血、大手术的严重应激及术后较长时间的卧床等因素有关，也与肿瘤组织的内在生物学性状密切相关[4，5]。D2Dimer是纤维活化的因子(FXⅢa)交联后再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，其血浆浓度往往反映血管内纤维蛋白的形成及其后的分解，是新近发展的一项在价值的监测凝血与纤溶的分子标记。其水平的明显增高，往往提示高凝状态的存在[6]。恶性肿瘤患者体内血小板增多，血小板聚集功能增加[7]。
3.2 预防
3.2.1 卧床患者按时更换体位，病情许可术后24 h应鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的环转运动。同时被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环。避免膝下垫枕和过度屈髂，以免影响小腿深静脉回流。术后督促患者行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌运动，促进血液回流。
3.2.2 瘫痪下肢静脉回流缓慢，静脉应用的各种刺激性药物及高渗溶液长期滞留，特别是大隐静脉穿刺，更容易损伤静脉内膜。护士应提高静脉穿刺技能，勿在一静脉反复穿刺，多采用上肢静脉留置针方式，并减少留置时间。
3.2.3 注意观察患者双下肢有无肿胀、色泽改变、浅静脉曲张等。必要时测量两侧下肢相对应的不同平面的周径。
3.2.4 进食低脂肪、高蛋白、高热量、含丰富纤维素、免辛辣易消化的食物，多喝水，以免增加血液粘稠度;保持大便通畅，避免大便时腹内压增高影响静脉回流。
3.2.5 避免尼古丁刺激引起静脉收缩。1946年Vichyssoise提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液的高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素。对于颅内肿瘤术后并发下肢深静脉血栓形成因素应提高警惕，一旦确诊，早实施抗凝、溶栓或手术治疗，应用一系列预防措施以及血栓形成后的护理对策，以减少静脉壁损伤，改善血液高凝状态，促进静脉血回流，有效地防止DVT的发生，从而减少了肺栓塞等严重并发症的发生，提高了患者的生活质量。
【参考文献】
1 Mark G. venous thromboembolism in Neurosurgery and Neurology patients: A Review. Neurosurgery，1994，34：280.
2 宿英英主编.神经系统急危重症监护与治疗.第1版.北京：人民卫生出版社，2005.5522553.
3 郭桂芳，姚兰主编.外科护理学.第1版.北京：北京医科大学出版社，2002.270.
4 Chember P，Evans T，Nishida H,et al.The incidence and significance of thromboembolic complication in patients with high grade glioma.Cancer,1991,68:2621.
5 Lovi AD,Prehich G,Sell S,et al.venous thromboembolism after brain tumor surgery:A Retrospective Review.Neurosurgey,1992,28:859.
6 汪钟，郑植荃主编.现代血栓病学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.267.
7 潘月龙.恶性肿瘤患者凝血功能的研究.齐鲁肿瘤杂志，1997，4：98.
