影响外伤性小脑出血预后的因素分析

　　作者：聂柳1,李胜斌2,夏鹰1,金虎1　　作者单位：1.海口市人民医院，海南 海口　570208;2.辽源市中心医院，吉林 辽源　136200

　　【摘要】目的：分析影响外伤性小脑出血患者预后的因素。方法：回顾分析我院2001年1月～2010年12月收治的17例外伤性小脑出血患者的临床资料、影像资料、治疗方法及预后。结果：10例患者预后不佳。预后较好组较预后不良组入院GCS评分明显高(P<0.05)，血肿体积明显小(P<0.05)。两组在血肿位置、脑干周围脑池形态、第四脑室形态、是否并发蛛网膜下腔出血方面也有显着差异(P均<0.05)。结论：影响预后的因素包括：GCS评分、脑干周围脑池的形态、第四脑室形态、是否合并蛛网膜下腔出血、血肿体积与血肿位置。

　　【关键词】 头外伤;小脑出血;预后

　　[ABSTRACT] Objective： To analyze factors affecting prognosis of traumatic cerebellar haematoma. Methods：Data of 17 cases of traumatic cerebellar haematoma that admitted to our hospital during January 2001 to December 2010 were retrospectively analyzed. Results：Ten patients had poor outcomes， who showed significant higher Glasgow Coma Scale (GCS) and smaller haematoma size at admission than those had favorable outcomes (P both<0.05). They also showed significant differences in location of haematoma， morphological characters of the brainstem cisterns and the fourth ventricle， as well as the presence of associated subarachnoid haemorrhage (SAH) (P all<0.05).Conclusions：For patients with traumatic cerebellar haematoma， factors affecting outcomes were GCS score， size and location of haematoma， morphological characters of the brainstem cisterns and the fourth ventricle， as well as the presence of associated subarachnoid haemorrhage.

　　[KEY WORDS] Head injury;Traumatic cerebellar haematoma;prognosis

　　外伤性小脑出血(traumatic cerebellar haematomas，TCH)临床少见，有关TCH发生机制及预后影响因素方面的报道不多。本文回顾分析我院2001年1月～2010年12月收治的17例TCH患者临床资料，总结其发生机制及预后影响因素。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　回顾性分析2001年1月～2010年12月我院收治的17例TCH患者(占同期收治颅脑损伤患者的4%)的临床资料、影像资料、治疗方法及预后。入院患者均做GCS评分，出院患者均做GOS评分，并按GOS评分分成预后良好组(能够生活自理)和预后不良组(生活不能自理、植物生存或死亡)。除2例患者受伤时间不详外，其他患者均于伤后3 h内行头部CT扫描，常规于伤后6 h后复查，期间如有病情变化，随时复查头部CT。

　　我院对患者的血肿尺寸、体积、位置、脑干周围脑池形态(分为正常、受压、消失3级)、第四脑室形态(分为正常、受压、消失3级)以及是否合并其他颅脑损伤进行统计。17例患者，男性9例，女性8例，年龄16～84岁，平均56.8岁;车祸伤10例，跌伤7例;伴颅骨骨折13例;着力点在枕部11例、额部2例、颞部3例、额部及枕部1例;入院平均GCS评分11分;冲击伤4例，对冲伤2例，剪切伤11例;A型血肿6例，B型血肿11例，血肿量2.2～18.6 mL;多发小脑血肿2例，伴有其他颅脑损伤15例(幕上脑挫裂伤6例、硬膜下血肿9例、硬膜外血肿3例、蛛网膜下腔出血12例、脑室出血2例、弥散性轴索损伤3例)。基底池正常9例，不正常8例;第四脑室正常10例，不正常7例。B型血肿较A型血肿体积更大，B型血肿与A型血肿脑干周围脑池及第四脑室形态有明显差异(P均<0.05)。

　　1.2　统计学处理

　　采用t检验、秩和检验进行统计学分析，P<0.05为比较差异具有统计学意义。

　　2　结果

　　保守治疗12例，手术治疗5例。5例手术患者，2例行幕上去骨瓣减压术，3例行后颅窝减压术。17例患者，恢复良好5例，中等残疾2例，严重残疾1例，植物生存2例，死亡7例，预后不良率达59%。

　　预后较好组较预后不良组入院GCS评分明显高(P<0.05)，血肿体积明显小(P<0.05)。两组在血肿位置、脑干周围脑池形态、第四脑室形态、是否病房蛛网膜下腔出血方面比较差异具有统计学意义(P均<0.05)。其他因素无显着差异。

　　3　讨论

　　由于颅后窝容积小，小脑在颅腔内移动的幅度相对较小，加之小脑幕有一定弹性及颅后窝颅骨面较平滑，故小脑挫伤出血发生血肿较幕上脑内血肿少见，不足颅脑损伤的1%[1]，因此，有关TCH患者预后影响因素及其作用机制方面的报道亦不多。

　　本文回顾分析我院2001年1月～2010年12月收治的17例TCH患者临床资料，总结其预后的发生机制及相关影响因素。小脑的白质中心有4对重要核团：齿状核、栓状核、球状核和顶核，它们位于小脑蚓部两旁小脑内1/3处，位置深在[2]。因小脑内1/3及蚓部血肿可损害小脑重要核团及并可直接挤压脑干，我们将小脑血肿分为2型：A型位于小脑外2/3，B型位于小脑内1/3或小脑蚓部。B型血肿预后差(P<0.05)。

　　TCH的形成机制目前尚不十分清楚，可能的机制有3种：(1)直接伤：即着力点位于枕部，是最常见的受伤机制[1]，所形成的血肿一般为A型;(2)对冲伤：即着力点不在枕部，而是发生在冲击伤的对侧，临床少见，所形成的血肿一般为A型;(3)剪切伤：由受伤瞬间头部的加速、减速、旋转等引起，所形成血肿一般为B型。剪切伤发生的几率尚未见到文献报道，但在本组病例中，直接伤仅为23.5%，对冲伤为11.8%，剪切伤为64.7%，这意味着剪切伤并非少见，因其常形成B型血肿，故预后差。17例患者中，小脑迟发血肿及进展血肿各发生1例，这说明复查头部CT很必要，直到患者血肿稳定为止[3]。

　　除了血肿位置的影响外，血肿体积越大，预后也越不佳[4](P<0.05)。对于自发性小脑出血患者，血肿直径大于3～4 cm、体积大于15 mL，以及脑干受压或发生梗阻性脑积水者，具有明确手术指征[5]。但TCH尚无明确手术标准，我们应用自发性脑出血的标准判断TCH有无手术指征。本组患者中，手术治疗5例，另外3例具有手术指征，但家属未同意手术而采取保守治疗。因后颅窝容量较小，我院在小脑血肿清除后，常规行后颅窝减压术[6]，但术后有3例患者预后不佳，原因是此3例均合并其他颅脑损伤，并为B型血肿。

　　GCS评分代表颅脑损伤的程度，我院预后良好组较预后不良组GCS评分明显高(P<0.05)。脑干周围脑池形态、第四脑室形态、是否病房蛛网膜下腔出血对TCH患者预后也有影响。环池消失是并发脑干损伤和预后不良的重要标志;第四脑室消失可发生急性梗阻性脑积水，进一步发展成脑疝，也是预后不良的重要标志;蛛网膜下腔出血可致血管痉挛而发生脑干缺血及梗塞，导致预后不良。

　　文献报道TCH预后不良率为20%～100%，平均60%[1]，而我院预后不良率为59%，与文献报道一致。综上所述，影响预后的因素包括：GCS评分、脑干周围脑池的形态、第四脑室形态、是否合并蛛网膜下腔出血、血肿体积、血肿位置。

　　【参考文献】

　　1　d′Avella D，Servadei F，Scerrati M，et al. Traumatic intracerebellar hemorrhage： clinicoradiological analysis of 81 Patients[J]. Neurosurgery,2002,50：16-25.

　　2　Deoni SC，Catani M. Visualization of the deep cerebellar nuclei using quantitative T1 and ρ magnetic resonance imaging at 3 Tesla[J]. Neuroimage,2007,37：1260-1266.

　　3　Takeuchi S， Takasato Y， Masaoka H， Otani N. Contrecoup epidural hematoma： case report and review of the literature[J]. Neurol India,2010,58：152-154.

　　4　MRC CRASH Trial Collaborators. Predicting outcome after traumatic brain injury： practical prognostic models based on large cohort of international Patients[J]. BMJ,2008,336：425-429.

　　5　Broderick J， Connolly S， Feldmann E， et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults： 2007 update： a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council， High Blood Pressure Research Council， and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J]. Stroke,2007,38：2001-2023.

　　6　Aghi M， Ogilvy CS， Carter B. Surgical management of intracerebral hemorrhage. In： Roberts DW， Schmidek HH， editors. Schmidek and sweet's operative neurosurgical techniques indications， methods， and results[M]. 5th edition. PhiladelPhia： Saunders/Elsevier,2005：1061-1074.