难治性颞叶癫疒间的手术治疗
发表时间：2012-05-15 浏览次数：721次
作者：王佳唐 作者单位：556000 贵州凯里,贵阳医学院第二附属医院神经外科
【摘要】目的探讨难治性颞叶癫疒间的手术疗效。方法 回顾性分析2003年7月至2007年2月我科手术治疗的72例难治性颞叶癫疒间患者临床资料。结果 按我国谭氏标准，满意：59例;显著改善：2例;良好：3例;效差：2例;无改善：5例;死亡：1例。结论 手术治疗难治性颞叶癫疒间疗效确切可靠，在有条件的医院可推广。
【关键词】 颞叶癫疒间,治疗
Abstract:Objective To discuss the outcomes of operation for intractable temporal lobe epilepsy. Methods Clinical data of 72 cases temporal lobe epilepsy in our department from July 2003 to February 2007 were analyzed retrospectively. Results The outcomes of surgery according to Tan’s standards, satisfactory in 59 cases, obvious improvement in 2, common improvement in 3, poor improvement in 2, no improvement in 5, death in 1.Conclusions Surgical treatment of intractable temporal lobe epilepsy is reliable.
Key words:temporal lobe epilepsy; treatment
颞叶癫疒间系指起源于颞叶的有简单部分发作或复杂部分发作或继发性全身发作特征的癫疒间。该癫疒间常为难治性癫疒间。手术治疗效果优良，疗效可达90%以上[1]，2003年7月至2007年2月我科手术治疗难治癫疒间72例，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男56例，女16例，年龄6～50岁，平均19.2岁，病程2～30年，平均8.6年，所有病例均经长期抗癫疒间药物治疗仍不能控制发作，发作频率为每月4次至每日数次不等，符合难治性癫疒间的诊断[2]。
1.2 临床资料 全组病例均为复杂部分发作或继发全身性发作，发作频率为每月4次以上。本组病例均行CT、MRI检查，MRI强调Flair像。发现颞叶软化9例、钙化11例、杏仁核、海马硬化萎缩29例，蛛网膜囊肿4例，毛细血管瘤1例，无阳性发现18例。本组均行24小时或72小时视频脑电图检查，得到病人发作间期及3次以上发作期脑电图，行偶极子定位分析，明确疒间样放电的起源部位，确定疒间灶位置。
1.3 手术方法 暴露大脑外侧裂、额颞区、颞极、颞中部、部分中央区。硬脑膜切开后行ECoG和深部EEG监测，再次明确致疒间区。按谭氏方法分三步行前颞叶切除+杏仁核切除+海马切除。首先寻找侧脑室颞角，一般是在标准的颞叶切除时于优势半球颞极向后不超过5 cm处，经颞中回垂直向深处切开皮质及白质，约3～4 cm进入侧脑室颞角(有脑脊液流出或可见发白的室壁组织，或可见到脉络丛)。其次，切除外侧的颞叶新皮质，在后切除线上，从后向前切除颞上回皮质及白质，直至颞极为止。继而在后切口线上向下(外侧)直至颅底达侧副沟切除外侧的颞叶皮质。最后，切除颞叶内侧底部结构(海马、杏仁核及海马旁回、钩回)。额、中央区有疒间样放电加做热灼术，有软化灶者一并切除。
2 结 果
2.1 病理结果 颞叶海马、杏仁核退行性变29例，胶质细胞增生15例，钙化11例，软化萎缩9例，蛛网膜囊肿4例，小胶质细胞瘤3例，毛细血管瘤1例。
2.2 术后并发症 术后出现轻偏瘫3例，其中2例术后一周恢复，1例未能恢复，失语1例，2周后恢复;有急性癫疒间发作13例，死亡(误吸所致)1例。
2.3 随访结果 术后通过电话、信函、定期门诊复查等进行随访3～36个月，71例病人术后均继续服用丙戊酸钠或卡马西平等药物治疗。疗效评定标准按我国谭氏标准进行[3]。满意59例(83%)，显著改善2例(2.8%)，良好3例(4.2%)，效差2例(2.8%),无改善5例(7%)。
3 讨 论
随着神经影像及脑电生理技术的发展，提高了对癫疒间病人的定位诊断精确性，同时也促进了癫疒间外科的发展。癫疒间外科治疗的关健是致疒间灶的精确定位[4,5]。目前公认的定位方法是临床表现+影像学检查+电生理学检查及PET、SPECT结果进行综合评估。难治性颞叶癫疒间手术效果较好，应积极手术。本组病例都经过有经验的神经科医生诊治，仍然发作频繁，而实施手术后辅以1种药物即获得满意的治疗效果，其中59例癫疒间完全无发作。
目前，颞叶癫疒间已成为癫疒间手术选择的主要对象，前颞叶切除术治疗颞叶癫疒间，其原理为去除病灶的同时也切断了病理性传导环路。本组3例出现偏瘫，1例失语，认为切除颞叶上界太靠近运动区和Broca氏区，术后脑水肿加重或因手术骚扰导致血管痉挛所致。术后1例死亡系气管导管拔管太早，误吸引起窒息所致。为避免上述并发症，术者必须熟悉颞叶局部的大体解剖及显微结构，在ECoG和DEEG指导下行手术切除。在切除过程中，首先寻找侧脑室颞角，然后切除颞叶新皮质，最后切除显露良好的杏仁核和海马结构。
手术后癫疒间急性发作不一定预示预后不佳[6]。癫疒间术后急性发作的原因可以是对手术的急性反应，抗癫疒间药物血药浓度在手术后急性下降，代谢紊乱，如低氧、低血糖、电解质失衡等有关。但也有可能是致疒间灶切除不完全的结果。本组有7例长期效果差，不排除残留致疒间灶的原因，与颞叶内侧结构切除不彻底有关、可能切除海马的长度不够，或钩回、海马旁回切除少。亦有可能存在致疒间灶定位误差所致,有待进一步观察。术后继续服用1～2种抗癫疒间药物，时间为2～2.5年，根据癫疒间控制情况逐渐减量直至停药。常规于术后3个月、6个月、12个月、18个月复查脑电图，作为停减药的依据之一。
【参考文献】
[1]Salanova V, Markand O, Worth R. Temporal lobe epilepsy Surgery outcome, Complications, and late mortality rate in 215 Patients [J]. Epilersy,1999,40:708.
[2]谭启富.有关癫疒间的手术治疗问题[J].中国医刊,2005,40:5.
[3]谭启富,李龄,吴承远主编.癫疒间外科学[M].第一版,北京:人民卫生出版社,2006:439-462.
[4]孙振荣,栾国明,周健等.多种手术结合治疗顽固性癫疒间[J].中华神经外科杂志,2002,18:219.
[5]谭启富,孙克华,孙康健,等.76例颞叶癫疒间手术治疗的结果[J].中华神经外科杂志,1996,12:342.
[6]胡志刚,杨天明,王锡海,等.癫疒间术后急性发作与预后[J].江苏医药,2004,30:370.
