3%和10%高渗盐水治疗外伤性脑水肿合并颅内高压的临床对比分析

　　作者：冯东侠,毛霄鹏,叶富华,陈罡　　作者单位：1. 东南大学微侵袭神经外科研究所， 江苏 江阴 214400; 2. 东南大学临床医学院， 江苏 南京 210009

　　【摘要】目的为比较3%和10%高渗盐水 (HS) 治疗外伤性脑水肿合并颅高压的临床疗效。 方法　 12例重型颅脑外伤病人开颅减压术后均接受3%和10% HS降颅压治疗各2次，治疗顺序随机决定。用药后6 h内观察颅内压 (ICP)、平均动脉压 (MAP)、脑灌注压 (CPP) 及血钠浓度和血浆渗透压的变化。采用非参数的Wilcoxon秩和检验进行统计学分析。 结果　 应用3%和10%HS后，ICP均下降 (P <0.05);且两种药物使用前后ICP的差异无统计学意义 (P >0.05)。3% HS作用持续时间较10% HS长(P<0.05)。 结论　 对于外伤性脑水肿所致的ICP升高，快速静注3%及10% HS均能显著降低ICP、提高CPP。3% HS持续时间更长，可作为降低ICP的一线治疗药物。

　　【关键词】 盐水,高渗,颅内压,脑水肿, 颅脑损伤

　　Abstract: Objective To compare the clinical efficacy of 3% hypertonic saline(HS) with 10% HS in reduction of intracranial hypertension due to traumatic brain edema. Methods Twelve severe head-injured patients firstly underwent decompressive procedure and then each received treatments of 3% HS and 10% HS separately in a random order. Intracranial pressure (ICP), mean arterial pressure (MAP), cerebral perfusion pressure (CPP), serum sodium and osmotic pressure of plasma were monitored continuously in a 6-hour period after the initiation of treatment. The nonparametric Wilcoxon signed-rank test was used to analyze the data. Results The treatment significantly reduced intracranial pressure with both 3% and 10% HS (P<0.05). There was no difference in reducing intracranial pressure between the 3% HS and 10% HS (P>0.05). 3% HS had a longer effective duration than 10% HS (P<0.05). Conclusion The bolus infusions of 3% and 10% HS could rapidly decrease the ICP while increase the CPP in patients with traumatic brain edema. However, 3% HS had a longer duration of effect in reducing ICP. Consequently, 3% HS can be considered the first-line therapeutics for intracranial hypertension after traumatic brain edema.

　　Key words: saline solution, hypertonic; intracranial pressure; brain edema; craniocerebral trauma 国外文献报道应用高渗盐水 (Hypertonic Saline，HS) 治疗外伤性脑水肿合并颅高压，可有效降低颅内压 (ICP)[1，2]，但所使用的HS浓度不一致。我们于2006年2月~6月，对12例重型颅脑外伤后因脑水肿导致颅高压的病人，分别静脉给予等渗透量的3% HS和10% HS，对两种浓度HS的临床疗效进行对比分析。

　　1 对象与方法

　　本实验经东南大学附属医院医学伦理学委员会讨论通过，允许使用3%和10% HS作为降低ICP的治疗药物并进行临床实验，实验均得到病人家属的知情同意。

　　1.1 临床资料 男7例，女5例;年龄26～65 岁，平均 (38.7 ± 4.6) 岁。入院时GCS 3～8分，均出现脑疝症状。CT示脑挫裂伤伴颅内血肿7例;硬膜下血肿合并脑肿胀5例;均存在中线结构偏移，环池-四叠体池消失等征象。本组病例在开颅血肿清除去骨瓣减压术后，均安置了硬膜下颅内压探头 (Camino，Integra Neuro-care，USA)，持续监测ICP，并接受重症监护，头部抬高20°～30°，行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，并采用异丙酚镇静治疗。

　　1.2 病人排除标准 ①术后颅内迟发血肿;②观察期间因烦躁、高热、体位变化、吸痰、尿潴留等引起ICP升高;③合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全;④合并水电解质紊乱 (尤其是血钠浓度<120 mmol/L)，血气功能紊乱，短期内难以纠正者。

　　1.3 实验方法 选择300 ml 3% HS和90 ml 10% HS作为实验药物 (3% HS渗透压为1 026 mOsm/L，10% HS为3 420 mOsm/L，300 ml 3% HS渗透量与90 ml 10% HS渗透量相等，均为308 mOsm/L)。以ICP实测值为用药标准，入选病人一旦ICP >20 mmHg、持续时间超过5 min即接受HS治疗。我们设计每位病人随机接受两种浓度HS治疗各2次，前2次治疗药物使用的先后顺序 (3% HS→10% HS 或10% HS→3% HS)，用随机数字表法决定。后2次治疗药物的使用顺序也用同法随机决定。12例病人共接受48次脱水治疗 (3% HS和10% HS治疗各24次)，药物在15 min内经深静脉快速滴注完成。

　　1.4 观察指标 在药物开始使用至ICP回升到用药前水平的期间，连续监测病人的ICP、平均动脉压 (MAP)、中心静脉压 (CVP)，并根据ICP和MAP值计算相应的脑灌注压 (CPP) 值。记录起效时间及治疗后至ICP回复到用药前水平所间隔的时间;用药前及用药后3、6 h查血钠浓度和血浆渗透压。

　　1.5 统计学处理 采用SPSS11.5软件行统计学分析，数据以均数 ± 标准差表示。因所得数据不服从正态分布，故采用非参数的Wilcoxon秩和检验，检验用药前后各观察指标值是否存在差异。同时检验3% HS使用前、后各观察指标值的差异，与10% HS使用前、后 (对应的) 各观察指标值间的差异是否存在统计学差异，以P <0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 ICP的变化 (图1) 静脉快速滴注3% HS和10% HS后，ICP均显著下降 (P <0.05)。3% HS在 (26.1 ± 8.4) min内起效，用药后约30 min　ICP降至最低点，降幅为 (9.8 ± 2.6) mmHg，其有效降颅压时间为 (4.9 ± 1.5) h。10% HS平均起效时间 (24.3 ± 7.8) min，约30 min ICP降至最低点，降幅为 (10.9 ± 2.3) mmHg，其有效降颅压时间为 (4.0 ± 1.3) h。两者的起效时间和ICP降幅无显著差异 (P >0.05)，但3% HS作用持续时间较10% HS显著延长 (P <0.05)。

　　2.2 MAP和CPP的变化 (图2，3) 12例病人观察期内CVP均未超过12 cm H2O。3% HS和10% HS使用后 MAP和CPP均较用药前显著升高 (P <0.05)。3% HS使用后1 h，MAP达到高峰, 升幅为 (10.4 ± 2.1) mmHg，其有效持续时间为 (5.2 ± 1.6) h;10% HS 使用后0.5 h，MAP达到高峰，升幅为 (7.1 ± 1.9) mmHg，其有效持续时间为 (1.8 ± 1.2) h。3% HS使用后0.5 h，CPP达到高峰，升幅为 (18.0 ± 5.6) mmHg，其有效持续时间为 (5.5 ± 2.4) h;10% HS使用后0.5 h，CPP达到高峰，升幅为 (17.0 ± 4.7) mmHg，其有效持续时间为 (2.3 ± 1.1) h。两种浓度HS治疗前后MAP和CPP的升幅无显著差异 (P >0.05)，但3% HS的作用持续时间较10% HS显著延长 (P <0.05)。

　　2.3 血电解质和渗透压的变化 (表1) 3%和10% HS用药后3 h及6 h，血钠浓度与血浆渗透压与治疗前比较，均无显著差异 (P >0.05)。

　　3 讨 论

　　颅脑损伤后继发性脑水肿可引起ICP升高，控制ICP是改善病人预后的关键。1919年Weed等[3]对猫进行实验，发现HS可降低猫ICP，随后他们将HS应用于临床，发现HS有缩小脑容积的作用，并由此提出渗透疗法的概念。1962年甘露醇开始应用于临床，因其有较强的降颅压作用，而成为治疗颅高压的常用药物之一。

　　高渗脱水剂的作用机理包括两个方面：在脑组织和血液间产生渗透压梯度，将水肿液转移进入循环，通过缩减脑体积降低ICP;快速输入后血液稀释，红细胞压积和血液黏滞度下降，脑血容量减少，ICP降低。随着甘露醇的普遍使用，其副作用的报道也日趋增多，最常见的是肾功能损害，严重者可导致急性肾功能衰竭;其次，甘露醇快速滴注后，可出现血容量一过性增加，心脏前负荷加重，严重者可引起心功能不全。另外，因甘露醇利尿作用可引起血容量不足和水电解质紊乱。长期应用后，甘露醇可在血-脑屏障被破坏的脑组织内积聚，引起所谓的“反跳”作用，加重脑水肿。

　　由于血-脑屏障对钠离子通透性低于甘露醇，理论上HS降颅压作用应比甘露醇更显著[2]。近年一些学者开始重新评价HS降低ICP的疗效，结果发现HS对降低ICP具有良好作用，并且对颅高压危象及甘露醇无效的恶性颅高压效果较好。HS在降低ICP的同时不引起MAP降低，因此可提高CPP[2]。综合国内外文献，我们发现各家报道的HS浓度不一致，主要有23.4%、10%、7.5%及3%四种，但目前尚未有临床试验评价何种浓度的HS疗效最理想。

　　本试验中我们选择外伤性脑水肿合并颅高压的病人作为治疗对象，对3%和10% HS的疗效进行临床随机对比分析。研究结果显示：在等渗透量给药的前提下，静脉快速滴注3%和10% HS后，ICP均有明显下降、CPP明显提高。3% HS和10% HS用药前后 ICP降幅之间无显著差异，3% HS作用持续时间较10% HS长。本试验过程中病人未出现心、肾功能损害和水电解质紊乱。国外有动物实验研究23.4%和3% HS降低ICP的疗效，结果显示3% HS作用持续时间较23.4% HS长，本试验结果与其一致[4]。

　　血钠和血浆渗透压会否因输注HS而改变，报道不一，部分研究结果显示：用药前后无显著差异[5]，但有文献认为：HS输注后血钠浓度较用药前升高[6]。本试验发现快速滴注3% HS后3 h和6 h，血钠和血浆渗透压略有升高，却无统计学差异，这与大部分文献报道结果一致。我们分析，本试验中用药前后血钠和血浆渗透压无显著差异，可能是因为选择了用药后3 h和6 h两个时间点检查血钠浓度，此时由于渗透性利尿作用，机体已排出了部分钠离子，同时补液治疗仍在继续，因而血液在一定程度上得到了稀释。

　　需要指出的是，使用HS前必须了解病人的血钠和血浆渗透压情况。快速输注HS可引起脑桥中央髓鞘溶解症，在低钠血症时更易发生[7]。低钠血症时脑组织处于低渗状态，过快地补充HS可使血浆渗透压迅速升高，引起脑组织脱水和血-脑屏障破坏，有害物质透过血-脑屏障可引起髓鞘脱失[7]。因此，低钠血症病人临床上不使用HS[7]。使用HS过程中应严密监测血钠和血浆渗透压变化。当血钠浓度高于160 mmol/L或血浆渗透压超过310 mOsm/L时，应及时停用HS，避免高渗状态对脑组织及其他机体功能的损害。

　　综上所述，对外伤性脑水肿所致的ICP升高，快速静注3%和10% HS安全、有效，能明显降低ICP，提高CPP。两者比较，3% HS的作用持续时间更长，且血管刺激性小，因此可作为降低ICP的一线治疗药物。

　　【参考文献】

　　[1] VIALET R, ALBANESE J, THOMACHOT L, et al. Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol [J]. Crit Care Med, 2003, 31(6): 1683-1687.

　　[2] HORN P, MUNCH E, VAJKOCZY P, et al. Hypertonic saline solution for control of elevated intracranial pressure in patients with exhausted response to mannitol and barbiturates [J]. Neurol Res, 1999, 21(8): 758-764.

　　[3] WEED L H, MCKIBBEN P S. Pressure changes in the cerebro-spinal fluid following intravenous injection of solutions of various concentrations [J]. Am J Physiol, 1919, 48: 512-530.

　　[4] QURESHI A I, WILSON D A, TRAYSTMAN R J. Treatment of elevated intracranial pressure in experimental intracerebral hemorrhage: comparison between mannitol and hypertonic saline [J]. Neurosurgery, 1999, 44(5): 1055-1064.

　　[5] SUAREZ J I. Editorial comment: Salting the brain to improve CBF in SAH patients [J]. Stroke, 2003, 34(6): 1396- 1397.

　　[6] BERGER S, SCHURER L, HARTL R, et al. Reduction of post-traumatic intracranial hypertension by hypertonic/hyperoncotic saline/dextran and hypertonic mannitol [J]. Neurosurgery, 1995, 37(1): 98-108.

　　[7] 王维治, 罗祖明. 神经病学 [M]. 第5版. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 200.