颞肌下单孔冲洗引流治疗老年患者慢性硬膜下血肿56例临床分析
发表时间:2012-03-16 浏览次数:588次
作者:何安慰,邓培刚,吴春根 作者单位:南昌大学第四附属医院脑外科,江西 南昌 330002
【摘要】目的:观察颞肌下单孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法:对56例慢性硬膜下血肿老年患者行患侧颞肌下钻孔,血肿腔内置管反复冲洗后,留置硅胶管持续引流,48 h后拔管。结果:55例手术顺利,1例术中抽搐;术后1周血肿完全消失者19例;随访6个月,2例复发,再次手术后治愈。结论:颞肌下单孔冲洗引流治疗效果可靠,具有简单易行、手术时间短、创伤小、复发率低等优点。
【关键词】 慢性硬膜下血肿;颅内血肿;老年患者
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)约占颅内血肿的10%,为受伤3周后出现的介于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿,是中老年患者轻微颅脑损伤后最为常见的颅内病变。在老年人群中的发病率约为1.5/10万,起病过程隐匿,临床无明显特征,治疗以单孔钻颅闭式引流为主要方法。2005年9月至2007年8月笔者共收治老年慢性硬膜下血肿患者56例,均采用颞肌下单孔冲洗引流的方法治疗,取得较好的效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
共56例,男43例,女13例,年龄54~82岁,平均(63.0±4.6)岁。其中无明确致伤原因者24例。
1.2 临床表现
均有不同程度头痛、头晕表现,精神症状、智力下降、反应迟钝21例,小便失禁6例,语言障碍14例,意识障碍8例,血肿对侧肢体乏力43例。均由头颅CT或 MRI确诊,其中单侧血肿52例,双侧4例。
1.3 手术方法
采用局部麻醉,取患侧颞部颞上线附近,沿颞肌纹理方向约3 cm,切开头皮各层直至骨膜,乳突牵开器牵开头皮及颞肌,颅骨钻孔后用咬骨钳将骨孔稍扩大(直径约2.3 cm),骨蜡封闭骨孔边缘板障出血,硬脑膜表面血管电凝后,用尖刀切一小口,多可见黑褐色血液喷出,待压力逐渐降低后作“十”字切开硬脑膜,电凝烧灼切缘,使硬脑膜挛缩至骨孔边缘,以扩大硬脑膜切口,且可止血。将硅胶管(直径约5 mm)经骨孔轻柔缓慢伸入硬膜下间隙,用生理盐水各个方向反复、彻底冲洗血肿腔,可见冲洗液逐渐变淡,偶见暗红紊状物流出,此为血肿包膜。待冲洗液呈淡红清亮时,停止冲洗,将硅胶管末端置于前额部硬膜下腔,另一端头皮另戳口引出,接引流袋闭式引流。明胶海绵填塞骨孔后,严密缝合颞肌及头皮。术后去枕平卧至拔除引流管,不用脱水剂,每日输入液体2 000~2 500 ml,并嘱患者尽量经口多饮水,术后48 h拔除硬膜下引流管。
2 结 果
55例手术顺利,术后病情均有改善。术后1周复查CT,血肿完全消失者19例,其余均有不同程度硬膜下积液。1例术中出现短暂肢体抽搐,但术后恢复良好。均随访6个月,2例复发,采用同样方法再次手术后治愈,无硬膜外血肿及张力性气颅发生。
3 讨 论
CSDH多见于老年人,主要是因为老年人均存在不同程度的脑萎缩,导致硬脑膜下腔扩大,头部外伤后脑组织在颅腔内的活动度加大,脑表面的桥静脉被撕破缓慢出血而发生硬膜下血肿。此外,外伤后蛛网膜撕破,脑脊液流入硬膜下腔形成积液,因单向活瓣机制导致硬膜下积液增多进而因牵拉撕破桥静脉也是CSDH形成机制之一。研究发现[1],血管损伤出血后,局部的凝血机制发生了变化,如血肿内凝血因子V和VⅢ减少,而血肿外膜血管壁分泌的具有抗凝活性的血栓调节素增加;同时,血肿包膜(特别是外层包膜)新生毛细血管内皮细胞过度产生和分泌纤维蛋白溶酶激活因子,使纤溶酶原转化为纤溶酶,溶解纤维蛋白,导致血管壁减弱而易于出血;加之具有抗凝作用的纤维蛋白降解产物在血肿腔内积聚,导致血肿腔不断扩大并液化,出现病情缓慢进展。
CSDH临床症状除因其占位效应引起的颅内压增高症,尚可表现局部脑组织受压、脑循环障碍所致的局灶性体征。表现为慢性头疼、头晕,语言、肢体功能障碍,智能下降,精神异常,不同程度的意识障碍及癫痫发作等。应与老年性脑血管病及其他一些疾病特别是脑萎缩、脑梗死、老年痴呆、脑肿瘤、正常颅压脑积水、硬膜下积液等鉴别。
头颅CT检查是目前诊断CSDH的最有效方法,但是,如果是双侧血肿且在CT上呈等密度改变,脑内结构如脑室等无明显受压变形,中线无移位者,可进行头颅MRI以便确诊。
如前所述,CSDH一旦发生,不易自愈且呈慢性进展过程,因此CSDH确诊后通常需外科治疗,通过引流减少血肿内具有抗凝作用的纤维蛋白降解产物,闭合血肿腔及促进血肿包膜的吸收[2]。手术方法有钻孔冲洗引流术、颅骨锥孔引流术、骨瓣开颅血肿清除术及硬膜下-腹腔分流术等。其中,钻孔冲洗引流术因简单、有效且并发症少而被广泛应用。笔者采用的颞肌下单孔冲洗引流,与双孔引流及骨瓣开颅血肿清除术相比,明显缩短了手术时间,减少了手术创伤。在患侧颞肌下钻孔引流的依据,一是CSDH均累及颞部;二是钻孔位于血运丰富的颞肌下,术后血肿腔内残留液体或蛛网膜渗漏入硬膜下间隙的脑脊液,可经骨孔由颞肌吸收,从而减少血肿术后复发及硬膜下积液形成。此外,引流管经颞肌引出,拔管后出现脑脊液漏的可能性也相对其他部位钻孔更小。而留置硅胶管时将其末端置于额部硬膜下腔,是因为患者平卧位对血肿腔持续引流时,颅内积气多位于额部,而颅内积气为术后血肿复发因素之一[3]。
钻孔引流术治疗CSDH虽然简单、有效,但仍有少数患者术后复发。综合文献报道,血肿复发与多种因素有关[4,5]:患者脑萎缩,术后脑复位困难;血肿包膜坚厚,硬膜下腔不能闭合;腔内血凝块未能彻底清除,局部抗凝环境及慢性出血仍存在;新鲜出血致血肿复发。针对上述复发因素,为保证手术效果,笔者认为术中操作尚需注意以下几点:(1)血肿清除不宜过快,以防止颅内压下降过快、中线移位导致对侧硬膜下血肿或硬膜外血肿。(2)引流管不宜过粗过硬,放置引流管时动作应轻柔,避免损伤脑组织及其表面血管。本组1例出现术中抽搐可能与此有关。(3)术中冲洗应彻底,尽可能冲洗干净血肿内容物。(4)冲洗时应轻柔,减少因冲破蛛网膜导致的术后硬膜下积液。(5)颞肌的缝合应严密,防止因颞肌出血经骨孔流入硬膜下腔,影响手术效果。此外,术后积极促进脑组织复张以尽早闭合硬膜下间隙(血肿腔)也是减少手术后复发的重要措施。本组采用术后大量补液、取头低位及不用脱水剂等方法,一定程度上巩固了手术疗效,降低了术后复发率。本组56例术后仅1例复发,低于文献报道的CSDH术后复发率为2%~18.5%的水平[2]。
综上所述,颞肌下单孔钻孔引流治疗CSDH具有操作简便、效果显著、并发症少、复发率低的特点,是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。
【参考文献】
[1]Murakami H, Hirose Y, Sagoh M, et al. Why do chronic subdural hematoma continue to grow slowly and not coagulate? Role of thrombomodulin in the mechanism[J]. J Neurosurg, 2002,96(5):877-884.
[2]Prabhu SS, Zauner A, Bullock MRR. Surgical management of traumatic brain injury[A]. In:Winn R. Youman’s neurological surgery[M]. 5th edition. Philadelphia: WB Saunders Co, 2004:5 145-5 180.
[3]Shiomi N, Hashimoto N, Tsujino H, et al. Relationship of direction of drainage tube and recurrence in chronic subdural hematoma[J]. No Shinkei Geka, 2002,30(8):823-827.
[4]Mori K, Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinic characteristics, surgical outcome, complication, and recurrence rate[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2001, 41:371-381.
[5]Kuroki T, Katsume M. Strict closed-system drainage for treating chronic subdural hematoma[J]. Acta Neurochir, 2001, 143:1 041-1 044.