颞肌下单孔冲洗引流治疗老年患者慢性硬膜下血肿56例临床分析

　　作者：何安慰,邓培刚,吴春根　　作者单位：南昌大学第四附属医院脑外科，江西 南昌 330002

　　【摘要】目的：观察颞肌下单孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法：对56例慢性硬膜下血肿老年患者行患侧颞肌下钻孔，血肿腔内置管反复冲洗后，留置硅胶管持续引流，48 h后拔管。结果：55例手术顺利，1例术中抽搐;术后1周血肿完全消失者19例;随访6个月，2例复发，再次手术后治愈。结论：颞肌下单孔冲洗引流治疗效果可靠，具有简单易行、手术时间短、创伤小、复发率低等优点。

　　【关键词】 慢性硬膜下血肿;颅内血肿;老年患者

　　慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)约占颅内血肿的10%，为受伤3周后出现的介于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，是中老年患者轻微颅脑损伤后最为常见的颅内病变。在老年人群中的发病率约为1.5/10万，起病过程隐匿，临床无明显特征，治疗以单孔钻颅闭式引流为主要方法。2005年9月至2007年8月笔者共收治老年慢性硬膜下血肿患者56例，均采用颞肌下单孔冲洗引流的方法治疗，取得较好的效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　共56例，男43例，女13例，年龄54～82岁，平均(63.0±4.6)岁。其中无明确致伤原因者24例。

　　1.2 临床表现

　　均有不同程度头痛、头晕表现，精神症状、智力下降、反应迟钝21例，小便失禁6例，语言障碍14例，意识障碍8例，血肿对侧肢体乏力43例。均由头颅CT或 MRI确诊，其中单侧血肿52例，双侧4例。

　　1.3 手术方法

　　采用局部麻醉，取患侧颞部颞上线附近，沿颞肌纹理方向约3 cm，切开头皮各层直至骨膜，乳突牵开器牵开头皮及颞肌，颅骨钻孔后用咬骨钳将骨孔稍扩大(直径约2.3 cm)，骨蜡封闭骨孔边缘板障出血，硬脑膜表面血管电凝后，用尖刀切一小口，多可见黑褐色血液喷出，待压力逐渐降低后作“十”字切开硬脑膜，电凝烧灼切缘，使硬脑膜挛缩至骨孔边缘，以扩大硬脑膜切口，且可止血。将硅胶管(直径约5 mm)经骨孔轻柔缓慢伸入硬膜下间隙，用生理盐水各个方向反复、彻底冲洗血肿腔，可见冲洗液逐渐变淡，偶见暗红紊状物流出，此为血肿包膜。待冲洗液呈淡红清亮时，停止冲洗，将硅胶管末端置于前额部硬膜下腔，另一端头皮另戳口引出，接引流袋闭式引流。明胶海绵填塞骨孔后，严密缝合颞肌及头皮。术后去枕平卧至拔除引流管，不用脱水剂，每日输入液体2 000～2 500 ml，并嘱患者尽量经口多饮水，术后48 h拔除硬膜下引流管。

　　2 结 果

　　55例手术顺利，术后病情均有改善。术后1周复查CT，血肿完全消失者19例，其余均有不同程度硬膜下积液。1例术中出现短暂肢体抽搐，但术后恢复良好。均随访6个月，2例复发，采用同样方法再次手术后治愈，无硬膜外血肿及张力性气颅发生。

　　3 讨 论

　　CSDH多见于老年人，主要是因为老年人均存在不同程度的脑萎缩，导致硬脑膜下腔扩大，头部外伤后脑组织在颅腔内的活动度加大，脑表面的桥静脉被撕破缓慢出血而发生硬膜下血肿。此外，外伤后蛛网膜撕破，脑脊液流入硬膜下腔形成积液，因单向活瓣机制导致硬膜下积液增多进而因牵拉撕破桥静脉也是CSDH形成机制之一。研究发现[1]，血管损伤出血后，局部的凝血机制发生了变化，如血肿内凝血因子V和VⅢ减少，而血肿外膜血管壁分泌的具有抗凝活性的血栓调节素增加;同时，血肿包膜(特别是外层包膜)新生毛细血管内皮细胞过度产生和分泌纤维蛋白溶酶激活因子，使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，导致血管壁减弱而易于出血;加之具有抗凝作用的纤维蛋白降解产物在血肿腔内积聚，导致血肿腔不断扩大并液化，出现病情缓慢进展。

　　CSDH临床症状除因其占位效应引起的颅内压增高症，尚可表现局部脑组织受压、脑循环障碍所致的局灶性体征。表现为慢性头疼、头晕，语言、肢体功能障碍，智能下降，精神异常，不同程度的意识障碍及癫痫发作等。应与老年性脑血管病及其他一些疾病特别是脑萎缩、脑梗死、老年痴呆、脑肿瘤、正常颅压脑积水、硬膜下积液等鉴别。

　　头颅CT检查是目前诊断CSDH的最有效方法，但是，如果是双侧血肿且在CT上呈等密度改变，脑内结构如脑室等无明显受压变形，中线无移位者，可进行头颅MRI以便确诊。

　　如前所述，CSDH一旦发生，不易自愈且呈慢性进展过程，因此CSDH确诊后通常需外科治疗，通过引流减少血肿内具有抗凝作用的纤维蛋白降解产物，闭合血肿腔及促进血肿包膜的吸收[2]。手术方法有钻孔冲洗引流术、颅骨锥孔引流术、骨瓣开颅血肿清除术及硬膜下-腹腔分流术等。其中，钻孔冲洗引流术因简单、有效且并发症少而被广泛应用。笔者采用的颞肌下单孔冲洗引流，与双孔引流及骨瓣开颅血肿清除术相比，明显缩短了手术时间，减少了手术创伤。在患侧颞肌下钻孔引流的依据，一是CSDH均累及颞部;二是钻孔位于血运丰富的颞肌下，术后血肿腔内残留液体或蛛网膜渗漏入硬膜下间隙的脑脊液，可经骨孔由颞肌吸收，从而减少血肿术后复发及硬膜下积液形成。此外，引流管经颞肌引出，拔管后出现脑脊液漏的可能性也相对其他部位钻孔更小。而留置硅胶管时将其末端置于额部硬膜下腔，是因为患者平卧位对血肿腔持续引流时，颅内积气多位于额部，而颅内积气为术后血肿复发因素之一[3]。

　　钻孔引流术治疗CSDH虽然简单、有效，但仍有少数患者术后复发。综合文献报道，血肿复发与多种因素有关[4,5]：患者脑萎缩，术后脑复位困难;血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合;腔内血凝块未能彻底清除，局部抗凝环境及慢性出血仍存在;新鲜出血致血肿复发。针对上述复发因素，为保证手术效果，笔者认为术中操作尚需注意以下几点：(1)血肿清除不宜过快，以防止颅内压下降过快、中线移位导致对侧硬膜下血肿或硬膜外血肿。(2)引流管不宜过粗过硬，放置引流管时动作应轻柔，避免损伤脑组织及其表面血管。本组1例出现术中抽搐可能与此有关。(3)术中冲洗应彻底，尽可能冲洗干净血肿内容物。(4)冲洗时应轻柔，减少因冲破蛛网膜导致的术后硬膜下积液。(5)颞肌的缝合应严密，防止因颞肌出血经骨孔流入硬膜下腔，影响手术效果。此外，术后积极促进脑组织复张以尽早闭合硬膜下间隙(血肿腔)也是减少手术后复发的重要措施。本组采用术后大量补液、取头低位及不用脱水剂等方法，一定程度上巩固了手术疗效，降低了术后复发率。本组56例术后仅1例复发，低于文献报道的CSDH术后复发率为2%～18.5%的水平[2]。

　　综上所述，颞肌下单孔钻孔引流治疗CSDH具有操作简便、效果显著、并发症少、复发率低的特点，是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。

　　【参考文献】

　　[1]Murakami H, Hirose Y, Sagoh M, et al. Why do chronic subdural hematoma continue to grow slowly and not coagulate? Role of thrombomodulin in the mechanism[J]. J Neurosurg， 2002，96(5):877-884.

　　[2]Prabhu SS, Zauner A, Bullock MRR. Surgical management of traumatic brain injury[A]. In:Winn R. Youman’s neurological surgery[M]. 5th edition. Philadelphia: WB Saunders Co， 2004：5 145-5 180.

　　[3]Shiomi N, Hashimoto N, Tsujino H,　et al. Relationship of direction of drainage tube and recurrence in chronic subdural hematoma[J]. No Shinkei Geka， 2002，30(8):823-827.

　　[4]Mori K, Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinic characteristics, surgical outcome, complication, and recurrence rate[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2001, 41:371-381.

　　[5]Kuroki T, Katsume M. Strict closed-system drainage for treating chronic subdural hematoma[J]. Acta Neurochir, 2001, 143:1 041-1 044.