颅内动脉狭窄对进展性卒中的影响

　　作者：王鹏飞1,赵仁亮1,王国峰1,赵俊武1 作者单位：(1 青岛大学医学院附属医院神经内科，山东 青岛 266003; 2 威海市立医院)

　　【摘要】 目的 探讨颅内动脉狭窄、闭塞及侧支循环的程度与进展性卒中的关系。方法 收集发病24 h内入院的急性脑梗死病人285例，记录病人入院时的基线资料、实验室检查资料，在入院时及入院72 h后两次评价病人的神经功能。将入院72 h后NIHSS评分增加≥2分者定义为进展性卒中。应用西门子3.0 T磁共振血管成像(MRA)评价颅内血管狭窄、闭塞及侧支循环。结果 285例病人中有57例(20.0%)为进展性卒中。多因素Logistic回归分析显示，颈内动脉狭窄或闭塞、大脑中动脉狭窄或闭塞、基底动脉狭窄或闭塞、3级侧支循环、糖尿病史是进展性卒中的独立危险预测指标。结论 进展性卒中是比较常见的卒中类型，通过MRA显示的血管狭窄、闭塞及侧支循环的程度能有效地预测进展性卒中的发生。

　　【关键词】 脑血管意外;颈动脉狭窄;大脑中动脉;基底动脉;侧支循环

　　THE EFFECT OF INTRACRANIAL ARTERIAL STENOSIS ON PROGRESSIVE STROKE WANG PENGFEI, ZHAO RENLIANG, WANG GUOFENG, et al (Department of Neurology, The Affiliated Hospital of Medical College Qingdao University, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To investigate the relationship between intracranial arterial stenosis (ICAS), arterial occlusion (AO), the extent of collateral circulation (CC) and progressive stroke (PS). Methods Data of 285 patients admitted to hospital within 24 hours of the onset of acute cerebral infarction (ACI) were collected. Baseline information, laboratory findings and neurofunction were recorded. Based on the score of National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) for patients hospitalized after 72 hours plus ≥2 marks were defined as PS. 3.0 T magnetic resonance angiography was used for assessment of ICAS, AO and CC. Results Of the 285 patients, 57 (20.0%) were diagnosed as PS. Multivariate logistic regression analysis showed that stenosis/occlusion in internal carotid artery, in middle cerebral artery, in basilar artery, 3rddegree CC and a history of diabetes mellitus were independent risk predictors of PS. Conclusion PS is a relatively common type of stroke, intracranial arterial stenosis/ occlusion and the extent of collateral circulation showed in magnetic resonance angiography imaging may predict the occurrence of this condition.

　　[KEY WORDS] cerebrovascular accident; carotid stenosis; middle cerebral artery; basilar artery; collateral circulation

　　急性脑梗死病人在发病急性期经常出现神经功能缺损进展性加重，文献报道其发生率约为16%～43%[12]，约半数病人进展加重是在入院24 h内发生的[3]。以往有关进展性卒中的研究主要关注于生物化学和临床指标如血糖、血脂、血压、体温等方面，但迄今为止尚未得到能有效的应用于临床的预测指标。有研究表明，颅内动脉狭窄和侧支循环在急性缺血性脑卒中发生、发展过程中起重要的作用[4]。本研究探讨颅内动脉狭窄、闭塞及侧支循环的程度与进展性卒中的关系。现将结果报告如下。

　　1 资料和方法1.1 研究对象

　　2008年6月—2009年6月，选择威海市立医院神经内科病房连续收治的发病在24 h内的脑梗死病人。纳入标准：①首次发病;②意识清楚;③神经功能缺损持续存在;④符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的腔隙性梗死、动脉粥样硬化性血栓形成或脑栓塞的诊断标准[5];⑤自愿参加研究。排除标准：脑肿瘤、低糖血症、特发性癫痫、短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下隙出血、昏迷。

　　1.2 研究方法

　　详细记录病人的基线资料和临床特点，包括卒中的严重程度、实验室结果和神经影像学资料。应用西门子3.0 T磁共振血管成像(MRA)在发病72 h内评价血管狭窄、闭塞和侧支循环情况。颅内血管包括颈内动脉虹吸部、大脑中动脉、基底动脉和大脑后动脉，血管狭窄指狭窄率>70%。侧支循环分为3级[6]：1级，侧支循环好，软脑膜侧支动脉达到闭塞动脉的边缘，基本覆盖整个闭塞动脉供血区;2级,侧支循环一般，软脑膜侧支动脉覆盖闭塞动脉供血区的50%左右;3级，侧支循环差，没有或仅有一点软脑膜动脉代偿。用美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS评分)在入院时及入院72 h后评价卒中严重程度。根据临床症状和神经影像资料进行低分子肝素急性卒中试验(TOAST)分型。进展性卒中的定义：入院72 h后NIHSS评分增加≥2分。

　　1.3 统计学处理

　　应用SSPS 10.0及PPMS 1.5[7]统计学软件进行数据处理，计量资料结果以±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验;多因素分析采用Logistic回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 病人的基线资料

　　285例病人中57例符合进展性卒中诊断，发生率为20.0%。进展性卒中与非进展性卒中病人年龄、性别、既往脑梗死史、冠心病史、吸烟史以及高血压史差异无统计学意义。进展性卒中组发病至入院时间较非进展性卒中组短，差异有统计学意义(t=7.081，P<0.05)。进展性卒中组有糖尿病史病人的比例高于非进展性卒中组，差异有统计学意义(χ2=4.040，P<0.05)。见表1。

　　2.2 进展性卒中和非进展性卒中病人临床特征及实验室检查结果比较

　　两组入院时和72 h后NIHSS评分差异有统计学意义(t=12.952、23.954，P<0.01)。根据改良的TOAST分型，进展性卒中组病人动脉粥样硬化性血栓形成(AT)比例较非进展性卒中组高，差异有统计学意义(χ2=22.837，P<0.01);而小血管病变(SAD)比例较非进展性卒中组明显低(χ2=17.683，P<0.01)。两组白细胞计数、尿素氮、超敏C反应蛋白、体温差异有统计学意义(t=2.308～23.954，P<0.05)。两组血压、血糖、低密度脂蛋白、铁蛋白、纤维蛋白原差异无统计学意义。见表2。

　　2.3 进展性卒中和非进展性卒中病人血管狭窄、闭塞和侧支循环状况的比较

　　两组比较，颈内动脉狭窄或闭塞、大脑中动脉狭窄或闭塞、基底动脉狭窄或闭塞、大脑后动脉狭窄或闭塞及1、2、3级侧支循环建立比例差异均有统计学意义(χ2=5.067～87.572，P<0.05)。见表3。表1 进展性卒中和非进展性卒中病人的基线资料比较基线资料 非进展性卒中表2 进展性卒中和非进展性卒中病人的临床特征及实验室检查结果指注：CE代表心源性栓塞，OC代表其他原因引发的缺血性卒中，UND代表原因不明的缺血性卒中。与非进展性卒中相比较，#t=2.308～23.954，P<0.05，*χ2=17.68、22.837，P<0.01。表3 两组血管狭窄、闭塞和侧支循环状况的比较* 与非进展性卒中比较，*χ2=5.067～87.572，P<0.05。

　　2.4 多元Logistic回归分析

　　为了消除各因素之间的相互作用，本研究将糖尿病史、发病至入院时间间隔、TOAST AT、SAD、入院时及入院72 h后的NIHSS评分、体温、白细胞计数、血尿素氮、颈内动脉狭窄或闭塞、大脑中动脉狭窄或闭塞、大脑后动脉狭窄或闭塞、基底动脉狭窄或闭塞、3个级别侧支循环等单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，以是否有进展性脑卒中作为应变量，进行多因素Logistic回归分析。分析结果显示，颅内动脉狭窄或闭塞、3级侧支循环、糖尿病史病人发生进展性卒中的危险性明显增加(P<0.01),其OR值见表4。结果提示，颈内动脉狭窄或闭塞、大脑中动脉狭窄或闭塞、基底动脉狭窄或闭塞、3级侧支循环、糖尿病史是进展性卒中的独立危险预测指标。

　　表4 进展性卒中与非进展性卒中病人多元Logistic回归分析自变量βSEOR(95%CI)基底动脉狭窄或闭塞0.2560.2894.236(3.623～6.039)颈内动脉狭窄或闭塞1.1970.2433.286(2.043～5.347)大脑中动脉狭窄或闭塞1.1750.2142.774(1.905～4.341)3级侧支循环1.1860.2243.025(2.012～5.125)糖尿病史0.6500.1582.014(1.386～3.011)

　　3 讨 论

　　本研究结果显示，进展性卒中的发生率为20%左右。但欧洲急性进展性卒中研究结果显示，急性缺血性卒中病人入院72 h后进展性卒中的发生率为26%。本研究中，进展性卒中发生率稍低，可能与欧洲进展性卒中研究采用斯勘的纳维亚卒中评分量表(SSS)，将SSS>3分作为进展性卒中的诊断标准，并且死亡病例也包括在内有关。

　　本研究没有显示进展性卒中与病人年龄有关，这与欧洲进展性卒中的研究结果不同，该研究显示高龄易于发生进展性卒中。分析原因与欧洲进展性卒中研究纳入病人的年龄相对较大，特别是大于80岁的病人较多有关。本研究单因素分析结果显示，急性缺血性卒中病人发病至入院时间间隔与进展性卒中密切相关，这可能与发病后及时入院的病人可以清晰、准确地观察病情变化有关。本研究采用NIHSS评分评估病人的神经功能缺损严重程度，其他研究则应用SSS或加拿大神经功能评分量表(CNS)，但都得出相同结论，颅内血管狭窄或闭塞病人更易发生进展性卒中[1]。本研究根据TOAST分型进行单因素分析显示，进展性卒中大血管病变的发生率明显高于非进展性卒中，小血管病变发生率明显低于非进展性卒中，但多因素分析中差异未显示有统计学意义，原因可能与小血管病变引起的卒中症状比较轻及本组资料较少有关。

　　本文研究显示，颅内动脉狭窄或闭塞、侧支循环建立、糖尿病病史等与进展性卒中密切相关，具有以上危险因素的卒中病人发生进展性卒中的风险大大增加，而基底动脉狭窄或闭塞与进展性卒中发生的相关性最强，其发生进展性卒中的危险性为非基底动脉狭窄或闭塞病人的4.236倍(95%CI：3.623～6.039)。考虑其原因为：首先，基底动脉一旦狭窄或闭塞就较易导致较重的临床症状或意识障碍;其次，当基底动脉狭窄时侧支循环建立相对困难。颅内动脉狭窄或闭塞是进展性卒中发生的高危因素，其机制可能有以下几个方面：①颅内动脉粥样硬化斑块脱落，导致新的栓塞事件发生;②血管狭窄后导致血流低灌注，进而增加缺血半暗带，诱发细胞凋亡致使卒中进展，且易受血压波动影响;③不稳定斑块发生破裂、出血、血栓增大，导致高度狭窄血管发生闭塞。国内有文献报道，巴曲酶与低分子肝素钙联合应用可以降低进展性卒中的发生率[8]，这也说明在动脉粥样硬化斑块狭窄基础上原位血栓增大对进展性卒中的作用。

　　近年来，对脑卒中病人侧支循环的评价广受关注。而侧支循环建立与否与进展性卒中密切相关，侧支循环不良病人较侧支循环充分的病人而言，前者进展性卒中的发生风险是后者的3.025倍(95%CI：2.012～5.125)。急性血管闭塞导致侧支循环建立不足，使许多处于缺血半暗带的神经元更易发生缺血凋亡、坏死，这在糖尿病小血管病变的病人中尤为常见。侧支循环的建立具有时间依赖性，50%病人在脑梗死发生后1 h内有一些稀疏的侧支循环，约3/4的大脑中动脉闭塞病人能建立较充足的侧支循环;而且侧支循环与脑灌注压(CTP)呈正相关[4]。GREGORY 等[9]对静脉溶栓后病人进行全脑血管造影(DSA)，结果显示，急性大脑中动脉闭塞病人良好的侧支循环与出院时的神经功能评分呈正相关，与梗死面积呈负相关。本研究应用MRA来判断侧支循环的程度，根据侧支循环达到的范围进行分级，方法简单可行，有较强的可重复性，其结果显示侧支循环不良是进展性卒中的独立高危因素。

　　此外，本研究显示糖尿病史亦是进展性卒中独立预测因素。长期高糖血症导致大血管和小血管内膜改变，直接影响卒中病人急性期侧支循环的建立，导致一些可挽救的半暗带发生缺血、坏死，在进展性缺血性脑卒中的发病机制中可能发挥重要作用[8]。同时，糖尿病病人颅内、外动脉狭窄的程度较重及发生的部位较多，也进一步加剧了进展性卒中的发生。

　　综上所述，进展性卒中病因复杂，发生率较高，通过MRA显示的血管狭窄、闭塞及侧支循环的程度能有效地预测进展性卒中的发生，对指导临床治疗有重要意义。

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