终池引流在重度脑室内出血微创治疗中的应用
发表时间：2012-01-13 浏览次数：600次
作者：谢宏 作者单位：410005 湖南长沙，长沙市第一医院神经外科
【关键词】 终池
对我院19例重度脑室内出血患者应用终池引流治疗，效果良好。现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共19例，男12例，女7例。年龄35～78岁，平均61岁。从发病到治疗时间均在48 h之内。手术前病情重症度参考金谷春之分级标准：Ⅰ级清醒，无;Ⅱ级嗜睡，2例;Ⅲ级矇眬，2例：Ⅳa级浅昏迷无脑疝，10例;Ⅳb级浅昏迷有脑疝，3例;Ⅴ级深昏迷，2例。11例既往有高血压病史。
1.2 影像学检查 本组头颅CT扫描显示以第三和第四脑室出血为主5例，以侧脑室出血为主12例，其中双侧脑室铸型7例，单侧脑室铸型5例。全脑室铸型2例。根据Graeb脑室内出血评分[1]，本组均为重度脑室内出血，其中9分5例，10分9例，11分4例，12分1例。9例为原发性脑室内出血;10例为继发性脑室内出血，其中5例为高血压脑出血破入脑室，其余5例经MRI增强扫描或脑内血管造影检查：脑血管畸形2例，烟雾病1例，另2例原因不明。
1.3 治疗方法 (1)本组19例皆行双侧脑室引流尿激酶灌洗术同时监测颅内压[2，3]，对4例脑内血肿≥20 ml的高血压脑室内出血者加行脑内血肿碎吸尿激酶溶解术[3]，术后视引流液变淡复查CT，如脑室内血凝块大部液化，脑室系统基本通畅，并且颅内压控制在250 mm H2O以下即行终池引流。(2)终池引流方法与硬脊膜外麻醉相似，但需穿破硬脊膜和蛛网膜，于L3～4间隙穿刺，将硬脊膜外麻醉导管剪去尖端置入蛛网膜下腔约7 cm至终池内，即可见暗红色脑脊液呈水珠样滴出，接静脉输液管与引流瓶持续引流。终池引流前关闭脑室引流，终池引液2 h后关闭，同时开放脑室引流，如此每2 h交替，直至引流液清亮。值得注意的是引流全过程颅内压必须始终保持在250 mm H2O以下，否则提前开放脑室引流并酌情使用脱水剂，以免出现枕骨大孔疝。
2 结果
2.1 近期疗效 本组16例分别于微创手术后1～4日复查CT，结果显示：颅内积血清除60%以上，第三、第四脑室铸型血凝块基本消失，即行终池引流，每日引流量(未包括侧脑室引流量)120～150 ml，平均140 ml，引流时间最短3天，最长7天，平均5天，再次复查CT，16例积血完全消失，患者病情重症度随之下降1～2级，其中7例意识恢复至清醒。死亡3例，1例术前已进入深昏迷，手术当天死亡;1例73岁，高血压脑出血破入脑室病情Ⅳb级，术后脑疝未能纠正第三天死亡;另1例68岁，高血压壳核出血破入脑室，术后3天终池引流7天复查CT积血全部清除，患者神志转清，拔管后2周再发丘脑出血，抢救无效死亡。本组死亡率15.7%(3/19)。本组终池引流期间颅内压平稳，无一例出现寒战、高热、抽搐、神志恶化等脑血管痉挛、脑损伤加重现象。
2.2 随访 随访14例，失访2例，随访时间3～6个月，头颅CT复查，13例脑室大小正常，1例迟发性脑积水。功能预后按日常生活能力(ADL)评价[4]：良好(ADL1～ADL3)10例(52.6%)，不良(ADL4～ADL6)4例(21.1%)。
3 讨论
脑室内出血发病率很高，约占自发性颅内出血的20%～60%[4]，根据Graeb脑室内出血评分标准，中、重度脑室内出血死亡率高达60%～90%[1]。治疗本病的关键在于迅速清除脑室及脑内血肿，解除对脑深部组织的压迫，疏通梗阻性脑积水，切断颅内压增高的恶性循环，避免不可逆脑损伤的发生[3]。本组正是采用双侧脑室引流尿激酶灌洗术和脑内血肿碎吸尿激酶溶解术等微创手术有效地清除血凝块，解除了急性梗阻性脑积水，从而使患者病情得到缓解。众所周知，脑室引流不能引出第三、第四脑室，侧脑室低位及流注于蛛网膜下腔的血流，即使在脑室系统通畅后，原发部位的血凝块仍要通过脑室破损处不断被冲洗人脑室，流注于蛛网膜下腔而引起脑血管痉挛加重脑损伤，血性脑脊液的吸收又可阻塞蛛网膜颗粒，引起迟发性脑积水[3，5]，因此降低了本病的治愈率和患者的生存质量。本组在微创治疗重度脑室内出血的同时，早期辅以终池引流，引出了血性脑脊液，预防和减轻了脑血管痉挛，减少了迟发性脑积水的发生(本组1例迟发性脑积水，经择期脑室-腹腔分流术而愈)，从而有效地保护了脑功能，降低了死亡率，改善了功能预后(本组良好率52.6%)。与常规腰穿放液辅助治疗脑室内出血相比，本组终池引流的优越性在于：(1)避免了多次腰穿的麻烦，减少了颅内感染的机会。(2)通过终池、脑室双重交替引流加速了积血清除和脑脊液廓清，缩短了治疗时间(本组终池引流量平均140 ml/d，引流时间平均4天便全部清除积血)。(3)终池引流管内径小，引流缓慢、持久，避免了颅内压的大波动和枕骨大孔疝的发生，保护了脑功能，较腰穿安全、可靠。综上所述，笔者认为，终池引流辅助微创手术治疗重度脑室内出血安全可靠、疗效显著，不但缩短了治疗时间，降低了死亡率，而且提高了患者的生存质量，此法值得临床推广。
【参考文献】
1 Graeb DA,Robertson WD,Lapointer J.Computed tomogr aphic diagnosis of intraventricular hemorrhage.Radiology,1982，143(1)：91.
2 李志峰，龚岳明，李龄.双侧脑室引流及尿激酶灌洗加腰穿脑脊液置换治疗全脑室铸型出血.中国医师杂志，2000，2(5)：309-310.
3 王昌适，杨立坚，段继新，等.高血压脑出血破入脑室的微创治疗.中国临床医学研究杂志，2001，43：1479-1480.
4 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，691-693.
5 易声禹，费舟，徐如祥.尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究.中华神经外科杂志，1994，10：28.
