早期电解可脱性微弹簧圈栓塞治疗颅内破裂动脉瘤
发表时间：2012-03-06 浏览次数：647次
作者：胡子慧 作者单位：中山市人民医院神经外科， 广东 中山 528403
【摘要】目的 探讨早期血管内栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的疗效。 方法 回顾性分析33例颅内破裂动脉瘤行电解可脱性微弹簧圈 (GDC) 血管内栓塞治疗的经验。动脉瘤位置：前交通动脉7 例，后交通动脉10 例，颈内动脉5例，大脑中动脉6 例，基底动脉2 例，小脑后下动脉3例。Hunt-hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级7例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例。 结果 动脉瘤完全闭塞20例，90%～99%闭塞 11例，90%以下闭塞2例。随访3～12个月，良好23例，中等7例，差3例，无再出血发生。 结论 GDC早期血管内栓塞治疗颅内破裂性动脉瘤是安全有效的治疗手段。
【关键词】 颅内动脉瘤 栓塞 治疗性 神经外科手术
Early embolization of ruptured intracranial aneurysms with Guglielmi Detachable Coils
HU Zihui, LIN Shaohua, HAN Zhi'an, et al.
Department of Neurosurgery, Zhongshan City People's Hospital, Zhongshan 528403, China
Abstract: Objective To evaluate the effect of the early endovascular embolization of ruptured intracranial aneurysms with Guglielmi Detachable Coils (GDC). Methods Thirty-three cases with ruptured intracranial aneurysms treated by GDC embolization were retrospectively analyzed. The aneurysm located in anterior communicating artery in 7 cases, posterior communicating artery in 10, internal carotid artery in 5, middle cerebral artery in 6, basilar artery in 2 and posterior inferior cerebellar artery in 3. Six patients were Hunt-Hess grade Ⅰ, 12 were grade Ⅱ, 7 were grade Ⅲ, 6 were grade Ⅳ, and 2 were grade Ⅴ. Results Total occlusion was achieved in 20 cases, 90-99% in 11, and less than 90% in 2. Patients were followed up from 3 to 12 months, with good curative effect in 23, moderate in 7, and poor in 3. Conclusion Early endovascular embolization with GDC for the treatment of cerebral aneurysm is a safe and effective therapeutic method.
Key words: intracranial aneurysm; embolization, therapeutic; neurosurgical procedures
2004年6月～2005年12月，我科对33例破裂颅内动脉瘤行早期电解可脱性微弹簧圈 (GDC) 栓塞治疗，现总结报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 男 18例，女 15例;年龄31～75岁。其中首次破裂 32例，再次破裂1例。破裂出血至行血管内栓塞时间：12 h内11例，13～24 h 22 例。按Hunt-Hess分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级7例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例。
1.2 影像学资料 DSA示动脉瘤位于前循环28例，其中前交通动脉7例，颈内动脉5例，后交通动脉10例，大脑中动脉分叉处6例;后循环5例，其中基底动脉顶端2例，小脑后下动脉3例。瘤径3.6～6.5 mm。
1.3 治疗方法 采用神经安定加局部麻醉或全麻，全身肝素化，常规行股动脉插管。先行全脑血管造影，了解动脉瘤的部位、形状、大小、方向和瘤颈情况，测量瘤颈和瘤体大小。选择合适的微导管和微导丝。根据血管管径及动脉瘤形态塑形微导管和微导丝。微导管到位后，退出微导丝，选择合适的GDC进行栓塞。将GDC逐个解脱，直至完全栓塞。每次GDC解脱前均行脑血管造影，了解栓塞和载瘤动脉的情况以调整GDC。术后行脱水、血管解痉、抗炎、扩容、脑脊液置换、对症等治疗。
1.4 疗效评定标准 预后分为恢复良好 (无或有极轻神经功能障碍)，中等 (轻度神经功能障碍，生活可自理)，差 (遗留严重神经功能障碍、生活不能自理或死亡)。
2 结 果
动脉瘤腔完全闭塞20例，90%～99%闭塞11例，90%以下闭塞2例。术中出血2例。电话或门诊随访，时间3～12个月，恢复良好23例，中等7 例，差3例 (其中死亡2例)。无术后再出血。术后因脑积水行脑室-腹腔分流术3例。
3 讨 论
3.1 颅内破裂动脉瘤早期血管内栓塞治疗 颅内破裂动脉瘤再出血的发生率为11.0%~15.3%，其中50%发生在2周内，81%发生在1个月内[1]。为有效防止破裂动脉瘤再出血，改善预后，应尽早治疗。颅内动脉瘤早期栓塞的最大优点是有效防止再出血，术中可使用药物或球囊扩张血管，术后早期可行腰椎穿刺清除蛛网膜下腔血液，以减少脑血管痉挛的发生。通过以上措施，可减少病人住院时间，最大程度地减少各项并发症的发生。早期栓塞的缺点是手术及麻醉有可能加重病情，增加脑血管痉挛的发生;部分病人深夜入院，医务人员的安排及其精神状态等可能影响手术操作。
3.2 术中动脉瘤破裂出血 术中动脉瘤被裂出血是栓塞治疗中严重的并发症之一，多见于已破裂的动脉瘤[2]。再破裂出血的原因较多，常因操作不慎，微导管顶破动脉瘤，或弹簧圈过度填塞;另外，麻醉过程不能平稳过渡，亦可能引起动脉瘤破裂，因此，栓塞动脉瘤时建议在全麻下进行。在微导管接触动脉瘤时，操作应放慢，力量轻柔，操作过快易造成微导管突然释放，使动脉瘤破裂出血。认真选择第1枚弹簧圈，一般选用3D弹簧圈，使其在瘤腔内形成框架，为下一个弹簧圈的填入起到成篮作用，避免随后填塞的弹簧圈撑破动脉瘤。术中一旦发生动脉瘤破裂，应立即中和肝素，若导管已到位可继续填塞动脉瘤腔至完全闭塞;若导管未到位，应终止手术，按蛛网膜下腔出血 (SAH) 治疗，亦可行开颅夹闭动脉瘤。术后尽快复查头颅CT，以了解出血情况，及行腰椎穿刺置管持续引流脑脊液。本组发生术中动脉瘤出血2例 (6.1%)，术中微导管均已到位，予致密填塞后立即行腰大池置管持续引流，恢复良好1例，死亡1例。
动脉瘤性SAH 30 d的病死率为45 %，约半数生存者有不可逆的脑损害[3]。本组33例，随访 3～12个月，恢复优良23 例 (69.7%)，中等7 例 (21.3%)，差3例 (9.0%)，再出血无发生。死亡2例，1例术中再出血，栓塞后家人放弃治疗而死亡;另1例死于术后脑血管痉挛，脑梗死。从本组随访结果看，颅内破裂动脉瘤行早期GDC栓塞治疗，有效提高病人的生活质量，减少动脉瘤再出血，疗效令人鼓舞。
3.3 诊治体会 通过总结病例资料，本组有如下体会：①应进行双侧颈内动脉和椎基底动脉DSA检查。高度怀疑动脉瘤时，行DSA能发现微小的动脉瘤。另外，DSA可显露动脉瘤的瘤体、瘤颈、载瘤动脉及与周围血管的解剖关系，有助于介入诊疗操作，对病变的诊断和治疗具有很大的价值[4]。②造影时间不宜过长，可使用导丝协助，尽量减少造影时间。③第1个GDC直径根据瘤体决定，使之形成“篮筐”效应。最后一个GDC宜短，以免填充过度。④解脱时应造影检查载瘤动脉通畅并证实GDC在瘤体内。赵振伟等[5]随访颅内破裂动脉瘤行栓塞术治疗的病人2~72个月，再出血率为1.4%。本组术后无再出血，但本组例数不多，且随诊时间较短，是否有再出血有待进一步观察。
早期GDC血管内栓塞治疗颅内破裂性动脉瘤安全，创伤小，近期疗效确切。虽远期效果有待进一步研究，但已显示出良好的应用前景。
【参考文献】
[1] 王介民. 脑血管病学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 400-401.
[2] 王天才, 马荣耀, 石军峰, 等. 弹簧圈介入填塞治疗破裂性颅内动脉瘤的临床对照研究 [J]. 神经疾病与精神卫生, 2007, 7(4): 300-302.
[3] JUVELA S. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms [J]. Stroke, 2001, 32(3): 815-816.
[4] 张杨, 李彩霞. 三维数字血管造影在颅内动脉瘤诊治中的应用 [J]. 中国介入影像与治疗学, 2007, 4(l): 35-38.
[5] 赵振伟, 邓剑平, 高国栋. 颅内破裂动脉瘤栓塞后再出血分析 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(11): 497-499.
