微创颅内血肿清除术治疗老年人慢性硬膜下血肿
发表时间：2012-02-09 浏览次数：597次
作者：李志梅 作者单位：湖南资兴，资兴市市立医院
【关键词】 颅内血肿 微创清除术 硬膜下血肿
微创术治疗慢性硬膜下血肿已被较为广泛地应用于临床。我院内科自2003年1月～2005年12月在CT导向下应用微创清除技术对48例慢性硬膜下血肿进行定位穿刺、冲洗、抽吸、引流治疗，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男36例，女12例，年龄58～87岁;血肿单侧41例，双侧7例;病程1～6个月;有外伤史33例。全部病例均有头痛头晕;呕吐32例;不同程度肢体无力，轻度偏瘫42例;病理反射阳性36例;进行性痴呆35例;失语18例;浅昏迷21例;脑疝8例。术前脑CT平扫显示呈新月形或梭形稍高密度影，等密度影，部分呈高低密度混杂影，全部患者均有明显占位效应，中线均明显移位，血肿量110～230ml。
1.2 治疗方法 颅内血肿微创清除术在病房内进行，用CT片定位法选择穿刺点，患者在局部麻醉下，采用20mm的YL-1型1次性使用颅内血肿粉碎穿刺针(由北京万特福科技有限责任公司提供，专利号：ZL-93-2-44252.8)，在专用电钻动力驱动下钻透头皮、颅骨、硬脑膜后，卸下电钻，离断塑料卡环，拔出针芯，即见肿液由引流针管喷出，拧紧盖帽，侧孔接引流管，用5ml一次性注射器抽出咖啡样血肿液(多混有絮状血凝块)，当抽吸有负压时，用生理盐水5ml等量反复冲洗抽吸，待血肿液颜色变淡变稀时，观察脑压波动在10～15mmH2O,从侧管注入尿激酶3万u，外接引流袋，闭管2～4h后开放引流。每8～12h重复冲洗、抽吸、液化1次。如双侧血肿者同时行双侧穿刺、抽吸、冲洗、引流。直至血肿引流液澄清或淡黄色，经CT复查证实血肿清除或基本清除拔除穿刺针，头皮缝合1针，无菌包扎。穿刺针保留时间3～5天。
2 结果
本组48例均一次穿刺成功，引流3～5天，经头颅CT复查，42例血肿全部清除，6例基本清除(血肿残液量<20ml，无占位效应)，占位效应全部消失16例，明显缓解32例。全部患者术后颅内高压及偏瘫、失语、意识障碍迅速好转、脑疝消失。住院时间4～7天，平均5天。无1例死亡，亦未发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症。出院后随访6个月，复查CT显示血肿腔消失，无1例复发。格拉斯哥治疗结果分级(GOS)良好，无致残者。
3 讨论
慢性硬膜下血肿实际是不同于急性硬膜下血肿的一种独立性疾病。主要发生在55岁以上的老年人。随着CT广泛应用于临床，慢性硬膜下血肿现在多主张微创清除术治疗，该方法只需局麻，操作简单、安全、损伤小[1]，尤其适合于伴有其他严重疾患的老年人。YL-1型血肿粉碎穿刺针为针钻一体，减少了以往锥颅后再置管的环节，且穿刺针长短粗细已定，与颅骨固定紧密，避免了锥颅和置引流管时深度不好控制及固定不好而引起脑组织损伤，该穿刺针有侧管，可引流、抽吸、冲洗、注药，使用方便，外接引流袋后不影响患者头部活动，且在抽吸时可产生轻微负压，使血肿内外膜互相帖附，减少死腔，有利于受压脑组织膨胀复位。手术的主要作用是“冲洗”，术中尽可能冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物，才是防止血肿复发的关键[2]。
传统的钻颅引流术仍易发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症。微创清除术采用20mm长穿刺针，穿刺深度能够可靠掌握，不至于发生脑损伤。颅高压下穿刺，针体与骨孔间无空隙和等压冲洗，闭式引流，只要操作得当就不会或只有少量气体进入血肿腔，可避免张力性气颅的发生。穿刺针系一次性使用，直径仅3mm，留置时间又短，并发感染的机会得以大大地减少。
但穿刺与开颅或钻颅相比较，为非直视手术，具有一定的盲目性，应注意：(1)严格选择适应证，对于病程长、血肿钙化或小而薄的血肿不宜采用;(2)在选择穿刺点时，既要在血肿的中心处，又要尽量避开颞浅动脉、颅骨板障血管和脑膜中动脉，以减少出血的可能;(3)通过内板、硬脑膜进入硬膜下腔时，特别强调一次快速穿透，不得分层进针，否则可能造成硬脑膜潜行剥离，以致最终不能穿过硬脑膜，甚至形成硬膜外血肿;(4)术后注意观察有无新鲜出血情况，如有病情变化，应随时复查CT，了解有无再出血，必要时做开颅术。
【参考文献】
1 陈洪，吴耀景，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，14(2)：131.
2 付一新，吴若秋，万登济，等.慢性硬膜下血肿的诊断和治疗经验.中华外科杂志，1992，30：740
