无脑实质出血颅骨骨折的损伤机制及其临床特点

　　作者：应奇,徐小龙,钱磊,邓晓东　　作者单位：解放军第四一一医院神经外科，上海 200081

　　【摘要】目的：探讨无脑实质出血颅骨骨折的损伤机制及其临床表现特点。方法：回顾性分析37例无脑实质异常的颅骨骨折患者的临床表现、治疗及影像学诊断表现，分析其创伤机制、并发症及预后。结果：37例患者CT或MRI检查均无脑实质出血表现，9例(24%)见少量蛛网膜下腔出血;31例(84%)出现于60岁以上老年人。全部病例中颅骨凹陷性骨折19例，线性骨折18例，GCS评分均10～15分。全部病例无严重并发症。结论：无脑实质出血颅骨骨折主要见于老年人，因其颅骨含钙量少，蛛网膜下腔较大，轻度外力可使颅骨骨折而不致损伤脑实质，临床表现轻微，预后好。

　　【关键词】 颅骨骨折;脑损伤;损伤机制

　　Injury mechanism and its clinical characteristics of

　　skull fracture without cerebral parenchyma bleeding

　　YING Qi, XU Xiao-long, QIAN Lei, DENG Xiao-dong

　　(NO. 411 Hospital of CPLA, Shanghai 200081, China)

　　Abstract：Objective: To investigate injury mechanism and clinical characteristics of skull fracture without cerebral parenchyma trauma and bleeding. Methods： There were thirty-seven cases of skull fracture without cerebral parenchyma trauma in this artical. Their clinical characteristics, treatment and imaging features were reviewed. The mechanism, complication and prognosis of this trauma were analyzed retrospectively. Results： According to CT and MRI films, none of patients was found cerebral parenchyma hemorrhage. Nine cases(24%) appeared a little subarachnoid hemorrhage nearby the fractured bone and 31 cases(84%) were the senile patients, who were more than 60 years old. 19 cases of all patients showed impacted fracture and 18 cases showed linear fracture. Their GCS grades were between 10 and 15 score. No severe complication was found in all patients. Conclusion： Skull fracture without cerebral parenchyma bleeding are mostly seen in old people. Because of little content of calcium and big cavity of subarachnoid, skull could be fractured easily by faint trauma without cerebral parenchyma injury. The clinical features are subtle and prognosis of this kind of fracture is good.

　　Key words：skull fracture; brain injured; injury mechanism

　　无脑实质出血的颅骨骨折发生率不高，属于轻微脑损伤，由于临床处理以观察为主，无需手术治疗。因此，此类颅骨骨折临床研究较少，鲜见文献报道。笔者回顾性分析了37例，旨在探讨其创伤机制及其临床特点。

　　1 材料与方法

　　无脑实质出血的颅骨骨折37例，男22例，女15例，年龄26～83岁，平均(57.0±3.5)岁，其中60岁以上31例。受伤到就医的时间为5 h至3个月，平均1.3个月。受伤原因为交通事故伤19例，高处坠落伤10例，不明原因伤8例。用GCS评分记录患者的临床表现[1]。入院时浅昏迷5例(GCS评分10～12分)，清醒22例(GCS评分13～15分)。影像学检查包括头颅正侧位X线片27例，CT扫描37例和MRI扫描13例。其中17例同时进行了X线、CT及MRI检查。

　　回顾性分析全部患者的影像学特征、临床表现及治疗结果。影像学表现分析包括骨折的部位、类型和范围及颅内改变情况，如外伤性蛛网膜下腔出血、颅内有无感染、气颅，局部脑实质有无受压及出血等。临床症状主要观察患者有无颅内高压、脑膜刺激症、发热、肢体瘫痪或癫痫等表现。据颅骨骨折的类型、部位判断骨折创伤的机制，并讨论治疗方式及预后。

　　2 结 果

　　37例颅骨骨折中，凹陷性骨折19例(51%)，19例均发生于颅盖骨，其中顶骨6例，额骨3例，颞骨6例(图1)，枕骨4例;线性骨折18例(占49%)，线性骨折中颅底骨折6例，颅盖骨折9例，颅面骨折3例。有8例凹陷性骨折深度大于1.0 cm，脑局部轻度受压，其余凹陷骨折深度小于1.0 cm。全部病例中CT均未出现脑实质的水肿、肿胀或颅内血肿，也无硬膜外血肿和硬膜下血肿。9例(24%)出现颅骨骨折周围脑池脑沟内高密度蛛网膜下腔出血。6例颅底骨折均出现了颅内积气。全部病例无颅内感染表现。临床有14例(38%)出现了呕吐，11例(30%)出现发热，6例随访出现癫痫(16%)。所有病例无肢体瘫痪表现。GCS评分10～12分的8例，表现为浅昏迷;GCS评分13～15分的29例，患者清醒。

　　对8例凹陷深度超过1 cm的颅骨骨折采取了手术去除，其余病例采用保守治疗方法，积极预防感染，密切观察病情，病情稳定后出院。2个月内随访无特殊并发症，无迟发性脑内血肿发生，颅内积气消失。

　　3 讨 论

　　3.1 无脑实质出血的颅骨骨折的创伤机制分析

　　颅骨骨折分为线性骨折和凹陷性骨折2类。线性骨折按部位的不同可分为颅盖骨折和颅底骨折。其创伤主要是由于钝性暴力或穿透性损伤造成[2]。颅骨骨折但无颅内脑实质出血或损伤的病例国内外未见报道，属少见的临床现象。推测其可能的创伤机制包括：(1)外伤程度轻微，低速高能量、面积大的打击，造成了散状的线性骨折。线性骨折发生在颅盖骨时未造成脑膜血管的损伤和脑组织的损伤，线性骨折发生在颅底时未经过岩骨、鼓窒、鼓窦和副鼻窦壁及颅底神经血管孔隙[3]。本组6例出现了颅内积气，说明损伤了鼓窦或副鼻窦。(2)外伤程度轻微，作用力是低速、高能、面积小的打击，造成了小范围的凹陷骨折，骨折凹陷不深，轻度压迫脑组织表面，未造成脑表面或脑膜、脑组织损伤。(3)老年人颅骨含钙量少，较脆弱，蛛网膜下腔较大，轻度外伤可使颅骨骨折而不致损伤软脑膜下脑表面血管及脑实质。老年人的硬脑膜与颅骨内板附着紧密，不易剥离，硬膜外及硬膜下血肿出现率均低。(4)老年人血管弹性差，血液流速慢，对外伤的反应性降低，很少出现脑水肿和脑血肿。本组有84%的病例是60岁以上的老人，说明此类损伤主要见于老年患者。

　　3.2 无脑实质出血的颅骨骨折的临床表现及影像学特点

　　由于颅骨骨折未损伤颅内脑膜、脑实质，临床症状均轻微。患者表现出轻度的脑膜刺激性症状和脑功能区压迫症状，CT表现上无脑内血肿。只有9例(占24%)出现了颅骨骨折周围的脑池脑沟内蛛网膜下腔出血。颅骨骨折中，6例经过颅底的线性骨折均出现了颅内积气，说明颅底骨折损伤了副鼻窦壁或鼓室鼓窦;3例出现了全颅积气，说明骨折线同时累及了上述含气骨腔。无颅内脑损伤颅骨骨折的凹陷骨折的特点是凹陷范围局限，深度较浅。凹陷加深，并使额、颞叶等功能脑沟回受压时，可引起癫痫，本组有8例深度大于1.0 cm的凹陷骨折，有6例压迫了功能皮层区，引起了癫痫。老年人虽较少出现脑水肿，但易导致小血管破裂，造成硬脑膜下血肿[4]。本组发生2例薄层硬膜下血肿。

　　3.3 无脑实质出血的颅骨骨折的并发症、预后及处理

　　无脑实质出血的颅骨骨折的并发症包括颅内积气、颅内感染和脑脊液耳、鼻漏等。由于本组中均为闭合性颅骨骨折，未与外界相通，无1例出现颅内感染，颅内积气在随访时均吸收。由于全部病倒均为轻度颅骨骨折，无1例出现脑脊液耳、鼻漏。对8例凹陷骨折深度大于1.0 cm的颅骨骨折采取了手术去除。其余颅骨骨折采取保守治疗方法，主要是预防感染和对症处理，对颅骨骨折未进行特别处理。总之，老年人无脑实质出血的颅骨骨折预后较好，处理简单，关键是预防并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1]Kelly J，Miller，MPH，Karen A，et al. Predictive value of an early Glasgow outcome scale score: 15 month score changes[J]. J Neurosury， 2005，103(2):239-245.

　　[2]李顺业，刘永吉.老年人颅脑外伤[J].国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20(2)：194-197.

　　[3]Odishoo TA. CT imaging for minor nead injury[J]. Nurse Pract， 2005，30(9):49-56.

　　[4]Sato M，Nakano M，Sasanuma J， et al. Rapid resolution of traumatic acute subdural haematoma in the elderly[J]. Br J Neurosurg， 2005，19(1):58-61.