手术治疗颅脑创伤合并面神经损伤13例

　　作者：金海,侯立军,潘承光,卢亦成　　作者单位：上海市神经外科研究所，上海市长征医院 神经外科，上海 200003

　　【摘要】目的探讨颅脑创伤合并面神经损伤的诊断方法与手术为主综合治疗的临床意义。 方法 回顾分析本科以手术治疗为主综合治疗的13例颅脑创伤合并面神经损伤患者的临床特点、诊断与治疗方法。结果 13例患者中术后随访时间6个月～3年，依据HouseBrackmann[1]面神经功能恢复评分标准评定，完全恢复6例，Ⅱ级恢复3例，Ⅲ级恢复2例，Ⅳ级恢复1例，Ⅴ级恢复1例，其中完全恢复与Ⅱ级恢复者占随访人数69.2%。结论 对颅脑创伤合并面神经损伤患者，明确诊断后，应尽早开展手术为主的综合治疗，面神经减压术是一种简便、有效的术式。

　　【关键词】 颅脑创伤;面神经损伤;诊断;减压手术

　　颅脑创伤合并面神经损伤的发病率高达5.04%[1]，是颅脑外伤后导致面瘫的重要原因。创伤造成的面部运动神经撕裂直接造成其所支配肌肉的功能丧失，特别是面神经的损伤不仅扭曲患者的容貌， 而且扭曲患者的社会心理，必须尽快修复。我科1988—2008年间根据不同损伤部位和程度， 采用手术为主的综合治疗措施治疗颅脑创伤合并面神经损伤13例，获得了满意疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组13例，男10例，女3例;年龄7～67岁，平均28.7岁;左侧8例，右侧5例;损伤原因：交通伤10例、坠落伤2例、暴力伤1例。12例CT显示膝状神经节以上面神经损伤、神经电生理检查提示90%以上的面神经去神经化;有8例病人(占61.5%)伤后立即出现面神经瘫痪，面神经损伤合并听力缺陷高达70%。入院时CT平扫发现有颞骨线形骨折9例、合并有脑挫裂伤7例、硬膜外血肿3例、硬膜下血肿1例、蛛网膜下腔出血1例。表现为不同程度的额纹变浅甚至消失，闭目不全，鼻唇沟变浅及口角歪斜等改变。

　　1.2 手术方法 依据有关术前检查初步确定面神经的损伤部位，而后采用不同手术进路行选择性面神经减压术以及移植术、吻合术。经颅中窝进路行面神经迷路段、面神经裂孔、膝状神经节及鼓室段减压术6例;经颅中窝与耳后乳突联合进路行面神经全程减压术3例;经耳后乳突进路行面神经减压术2例，其中行迷路段远端、膝状神经节与鼓室段减压术1例，单纯乳突段减压术1例。在膝状神经节、鼓室段和乳突段减压同时行耳大神经移植术1例。

　　1.3 结果 13例患者中术后随访时间6个月～3年，平均18个月。依据HouseBrackmann[2]面神经功能恢复评分标准评定，Ⅰ级恢复6例，Ⅱ级恢复3例，Ⅲ级恢复2例，Ⅳ级恢复1例，Ⅴ级恢复1例，其中完全恢复与Ⅱ级恢复者占随访人数69.2%。

　　2 讨论

　　面神经的损伤表现为不同程度的面瘫，给患者的生活及社交活动造成严重影响。神经的完整性恢复得越早，远期效果越好,因此面神经损伤后的早期诊断和早期修复治疗尤为重要。

　　外伤性周围性面瘫患者面神经损伤的定位及定性十分重要，可为选择合适的手术时机和手术进路提供必要的依据。泪液分泌试验、镫骨肌反射试验、味觉试验等，对面神经损伤的部位的确定具有指导意义。MR和HRCT是评价面神经病变的首选检查方法[3]：MR检查可显示面神经损伤的情况，如水肿、血肿、断裂等。HRCT薄层采集和多平面重组可清晰显示骨折线的存在，骨折线与面神经管的关系。当病变累及脑干部、脑池段以及腮腺段时，MR检查为首选;而当病变位于颞骨时，HRCT为首选。经肌肉电兴奋测定是较早应用于面神经领域的一项技术，先后出现了神经兴奋性测定(NET)、最大刺激试验(MST)、强度-时值曲线(SD曲线)及时值测定、神经电图(ENoG)或诱发肌电图(EEMG)、肌电图(EMG)以及运动传导潜伏时(MCLT)和运动传导潜速率(MCLR)测定等方法。如能够将这几种检查方法结合在一起使用，即可初步确定面神经损伤的部位和程度，为手术成功提供必要的条件。

　　外伤性面神经损伤所致面瘫的处理至今仍存在争议，且主要争论点在于：哪些病例需手术探查，何时和如何去探查面神经，面神经减压是否需要全程减压等。Anthony[4]认为外伤后立即出现完全的面肌的麻痹并伴有听力曲线异常是外科修复的手术指征;Bento[5]、GuntinasLichius[6]等在大量的面神经损伤病例的临床治疗后认为面神经损伤的手术指征为：伤后立即出现完全的面神经麻痹并且伴有异常肌电图图像，其他情况下决定手术主要依据HRCT和肌电图的结果。Fisch[7]提出通过ENoG检查来判断面神经变性程度，并以ENoG减少>90%作为手术减压的标准。随着临床应用的检验，这一标准逐渐成为目前选择手术适应证的主要标准。手术路径的选择主要依据患者受伤部位以及患者的听力、前庭功能，通过术前各种定位和定性检查即可初步确定面神经损伤的部位和程度，从而为选择合适的手术时间和手术入路提供必要的依据，为手术的成功提供必要的条件。如果损伤部位在膝状神经节下，则选择乳突入路;如果损伤定位在膝状神经节以下(如横行骨折)并且伴有听力损失，则选择迷路入路;如果损伤定位在膝状神经节以上(如纵行骨折)并且有好的耳蜗功能保存，则选择颅中窝进路与乳突联合入路[5]。对于颅脑损伤所致面神经损伤，很多学者[7～8]认为面神经减压术是最为有效的方法，因其可以彻底释放受压迫的面神经。笔者体会，手术中面神经减压的范围大小，主要可根据术中观察到的实际损伤情况来定，减压范围不应过大，以避免过多损伤正常面神经而加重面瘫，延缓面瘫恢复的时间。一般减压范围可掌握在超过面神经损伤部位的两端各5 mm 左右为宜。术中如有碎骨片压迫，一定要想办法将碎骨片取出，如面神经缺损<3 mm，可在减压的同时行面神经改道端端吻合术，如缺损>3 mm，可同时行耳大神经移植术。

　　本组8例病人(占61.5%)伤后立即出现面神经瘫痪。但也有相当一部分患者当时因严重多发伤危及生命，或因当地医疗条件较差等各种原因而未能及时行手术治疗，以至延误了病情。文献[9]报告延迟治愈其发生率为13%～50%，病史较长、术中发现责任血管为多个血管以及血管动脉硬化明显者术后症状延迟愈合发生率较高。发生症状延迟愈合者可在术后6个月内自行缓解，其中多数患者是在术后3～6周内缓解。因此，对面肌痉挛患者经显微血管减压术后面部肌肉仍抽搐者，应持续随访至少 6个月再做出手术效果的判断。本组患者外伤后至手术时间最短1周，最长2年。经观察，外伤后3个月以内手术效果较好，超过3个月手术效果随时间延长而降低。本组13例随访患者中Ⅰ级恢复的6例和Ⅱ级恢复中的3例，均为伤后3个月以内及时行手术减压治疗，故获得了明显的疗效。其余患者均为受伤半年后才来就诊，恢复效果较差。手术后面神经功能恢复的好坏与手术时间早晚及损伤程度轻重有关，本组患者术后开始恢复时间最快为2～3 d，平均为术后3～4周，一般术后3～6个月内面瘫多可恢复到80%左右，1年左右即可恢复到最佳状态。本组除9例颞骨混合性骨折损伤严重的患者行面神经全程减压术外，其余4例均根据术前损伤部位的定位和术中所见的实际损伤情况，而全部采用了选择性面神经减压术。

　　听力障碍是MVD手术主要的并发症[10]，本组发生率3.2%。术中进行实时脑干听觉诱发电位监测，能有效地减少听力障碍的发生率。其他并发症，如面瘫、耳鸣、共济失调、脑膜炎、脑脊液漏、复视等，经对症治疗，均可在术后2～12周缓解。

　　有学者[11]利用自体静脉套接吻合口并注入神经生长素来修复面神经损伤，减少了瘢痕，促进神经再生及损伤的修复，切实缩短了神经损伤后恢复的时间。也有学者研究表明[12]：动物神经切取后经加工处理，有可能取代人体自体神经移植修复周围神经缺损，为面神经缺损修复提供了一种可能途径，具有潜在的应用价值，但许多方面还值得继续研究。

　　手术操作时动作要轻巧，显露面神经骨管时必须换用金刚石钻头，同时冲水要及时，避免钻头过热烫伤面神经。术后应给予抗生素、激素、能量合剂、维生素B等药物对症治疗，以消除术后面神经水肿，防止感染，促进面神经恢复。

　　【参考文献】

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