颅内占位性病变放射治疗后疑似肿瘤复发临床分析

　　作者：谢宏　　作者单位：410005 湖南长沙，长沙市第一医院神经外科

　　【摘要】 探讨颅内占位性病变放射治疗后疑似肿瘤复发病例的临床特点、相关机制与治疗对策。方法 回顾性分析5例疑似为肿瘤复发的放射性脑病患者的临床资料。结果 5例患者首选放射治疗后平均16.7个月出现临床症状，经影像学检查疑为肿瘤复发，手术治疗病理证实为放射性脑病。结论 出现症状或原有症状加重的阵发性放射性脑病在临床上极易与肿瘤复发相混淆，通过影像学检查，可以提供一定价值的诊断依据，鉴别诊断困难时，可行手术切除病灶，疗效满意。

　　【关键词】 放射治疗 放射性脑病 诊断 治疗

　　Clinical analysis of suspected recurrent brain tumor after radiotherapy for intracranial space-occupying lesion

　　XIE Hong，WANG Chang-shi，YANG Li-jian.Department of Neurosurgery，The First Hospital of Changsha，Changsha 410005，China

　　[Abstract] Objective To explore the clinic characteristic，correlative measure and therapeutic strategy of which seemed recurrent brain tumor after radiotherapy for intracranial space-occupying lesion.Methods The clinical data of 5 patients who seemed recurrent brain tumor after radiotherapy for intracranial space-occupying lesion were retrospectively analyzed.Results Five cases presented clinical symptoms in mean 16.7 months after radiotherapy.The radiology check was for recurrent tumor possiblely.Pathology made a definite diagnosis of radiation encephalopathy (REP) after operation.Conclusion The paroxysmal REP in which the symptoms presented or aggravated is confused with recurrent tumor.It would provide some diagnosis evidence through radiology check.Operation can be helpful when there is some confusion.

　　[Key words] radiotherapy;radiation encephalopathy;diagnosis;therapy

　　放射治疗是颅内占位性病变治疗的一项重要辅助措施，可分为：普通放射治疗、立体定向放射治疗、同位素间质内放射治疗及聚焦γ射线放射治疗等。但在治疗的同时或其后，往往产生中枢神经系统的继发损害，这种放射性脑病急性或隐匿起病，产生神经系统症状，往往与肿瘤复发难以鉴别，极易误诊。本组报告5例，探讨其临床特点、相关机制与临床治疗对策。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组5例患者，男3例，女2例，年龄32～72岁，平均45.6岁;均经CT、MRI影像学检查;均为颅内单发性病灶，3例诊断为肺癌脑转移，2例诊断为脑胶质瘤;病变位于顶叶2例，枕叶2例，基底节区1例。病灶平均直径为3.0 cm，最大径为4.5 cm。3例患者因拒绝手术治疗，2例因年龄大、颅内为转移灶、全身情况较差不能耐受手术。而各自首选χ-刀(立体定向放射)，γ-刀治疗。

　　1.2 临床表现 5例患者在首次放疗结束后3个月～4年，平均16.7个月出现临床症状或原有临床症状加重。其中头痛进行性加重伴恶心、呕吐4例，癫痫发作2例，神志障碍2例，偏瘫3例，反应迟钝2例，视力下降1例。

　　1.3 影像学检查 本组均行CT检查，平扫检查提示以局部类圆形或不规则形的密度不均匀或低密度影为主，周边伴有水肿带3例，中线有明显偏移2例。增强扫描2例病灶无明显增强，2例病灶周边强化，1例病灶不均匀强化，4例行MRI检查，T1加权像为低信号区，夹杂少许等信号区，T2加权像病灶呈高低混合信号区，有占位效应，2例中线偏移明显，周围有片状或带状水肿信号。注入GD-DTPA增强后，3例病灶出现不均匀强化，1例无明显改变。1例行PET-CT检查，示局部结节状稍高密度影，周边有大片低密度水肿带。5例患者均考虑为肿瘤复发。

　　1.4 治疗 本组患者均行手术治疗。由于病灶较局限，采用病灶切除术，术中均见有类圆形或不规则形质韧的肿块，血运一般，肿块周围脑组织水肿明显，2例肿块中央有机化血凝块，并有淡黄色液。术后病理报告均为放射性脑坏死，胶质增生，夹有少许变性神经元细胞伴出血，未见肿瘤细胞。

　　2 结果

　　本组患者术后均顺利恢复出院，随诊1～4年，生活自理能力基本恢复，无一例复发或死亡，疗效满意。

　　3 讨论

　　中枢神经系统受放射线照射后所产生的脑局限性损害称为放射性脑病。依照症状出现的时间，将放射性脑病分为：急性放射性损伤、亚急性放射性损伤和晚期放射性损伤。晚期放射性损伤的效应多发生在放疗后半年至数年间，高峰为1～3年，主要病理改变为神经组织的纤维增生和放射性坏死[1]。本组患者均为晚期放射性损伤，这种损伤往往是不可逆转的，病情严重者极大地影响患者的生活质量和生存期。

　　放射性脑病的发病机制目前尚无定论，而迟发性放射性脑病的机制主要有四种学说：(1)血管损伤学说;(2)胶质细胞和白质损伤学说;(3)放射线对纤溶酶系统的作用;(4)自身免疫反应学说[2]。但上述的四种学说都不能完整地解释迟发性放射性脑病的发生机制，对某一病例的解释需要综合这四种学说，本组病例手术及病理切片均显示有纤维、胶质增生，放射性脑坏死及血管损伤出血，也说明为综合因素所致。

　　本组放射性脑病的主要表现为颅内压增高引起的头痛、恶心、呕吐症状4例，局限性神经功能损害所导致的癫痫发作2例，神志障碍2例，偏瘫3例，精神症状反应迟钝2例，视力下降1例。这些临床表现与肿瘤复发相类似，极易造成误诊，给临床治疗带来一定困难。

　　目前诊断主要依据病史、临床表现和影像学表现，而最终确诊依赖病理诊断，但是脑组织取活检比较困难而且风险性大，所以病理诊断在大多数病例中是不可取的[3]，目前主要依靠影像学诊断。但放射性脑病和肿瘤复发有诸多共同点：(1)在原发灶部位或者靠近原发灶;(2)造影剂增强效应;(3)随着时间延长，体积变大;(4)脑水肿;(5)占位效应。研究显示放射性脑损伤在普通MRI和CT上的表现多无特异性。CT平扫示病灶呈低密度，病灶周边水肿明显，本组中均有低密度或密度不均的局部病灶，周边有明显水肿带者3例。MRI平扫T1WI上多数呈低信号，在T2WI上实质部分有低信号区，而中央坏死区表现为高信号[4]，本组4例行MRI患者均有类似改变。由于血脑屏障的异常通透性，放射性坏死区在CT和MRI上也可增强，因而与肿瘤复发难以鉴别。而本组4例行MRI患者中经增强后有3例周边出现不均匀强化，而导致误诊发生。Thiel等[5]研究提示原位肿瘤复发则主要是胆碱增加，而坏死组织中胆碱和乳酸盐的高峰是不存在的，因而提出可采用质子磁共振波谱(1H-MRS)来进行鉴别，但对于放疗后的患者进行该项检查却有可能得出相反的结论[6]。SPECT和PET能在代谢活性水平上成像，对晚迟发期放射性脑损伤及肿瘤复发具有一定鉴别诊断价值。

　　对于疑为肿瘤复发的放射性脑病，肿瘤复发与放射性坏死难以鉴别，而病灶占位效应又较明显时，均应积极手术治疗，切除坏死病灶[7]。本组5例患者术前诊断一度出现误诊，但根据这一原则手术切除病灶后，均恢复良好，术后疗效和生存率均令人满意。笔者认为，可能是切除了放射性损伤所致的不可逆损害的发生源，阻断了放射性坏死的进一步发生，故重度迟发性放射性脑病病灶的手术切除是一种有效可取的方法。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，225-227.

　　2 潘绵顺，王鹏，蒋华平，等.放射性脑损伤及相关问题.立体定向和功能性神经外科杂志，2007，20(3)：187-192.

　　3 Chong VFH.Temporal loke necrosis in nasopharyngeal carcinoma pictorial essay.Austral Radiol，1997，41(4):392-397.

　　4 New P.Radiation injury to the nervous system.Curr Opin Neurol，2001，14(6):725-734.

　　5 Thiel A，Pietrayk U，Sturm V，et al.Enhanced accuracy in differential diagnosis of radiation necrosis by PET-MRI coregistration:technical case report.Neurosurgy，2000，46(1):232-234.

　　6 Norman Z，Leed MD，Stephen A，et al.Evaluation of diagnostic neuroradiology from 1904 to 1999.Radiology，2000，217(2):309-317.

　　7 周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001，733.