颅脑损伤去骨瓣减压患者亚急性期脑血流的动态变化

　　作者：鲍永峰,肖龙海,张亚波,张宗才　　作者单位：山东省枣庄市立医院 神经外科

　 【摘要】 目的 了解颅脑损伤去骨瓣减压患者术后亚急性期脑血流动力学的变化规律，为合理的临床治疗提供依据。方法 前瞻性地选择开颅去骨瓣减压的创伤性颅脑损伤患者68例，根据患者术前GCS评分，将患者分为轻、中和重型组，术后第1、2周和第3周末进行经颅多普勒(TCD)检测，在较长的时期内动态了解该类患者术后脑血流动力学的变化情况。结果 (1)同一时期组间比较脑血管痉挛的发生率，发现中、重型脑损伤组较高，与轻型组相比有统计学意义(P<0.05、P<0.01);(2)脑血管供血不足的发生率为6%～35%，同一时期组间比较，中、重组的发生率高，有统计学意义(P<0.05)。结论 脑损伤开颅去骨瓣减压术后亚急性期存在脑血流动力学的改变，脑血管痉挛和供血不足在较严重的脑损伤患者常见，TCD可以动态、无创地了解脑血流动力学的变化情况，指导临床治疗。

　　【关键词】 颅脑损伤; 血流动力学; 超声检查，多普勒，经颅

　　Cerebral hemodynamic changes during subacute stage after undergoing decompressive craniectomy for traumatic brain injury BAO Yongfeng，XIAO Longhai，ZHANG Yabo，et al.(Department of Neurosurgery，Zaozhuang Municipal Hospital，Shandong 277101,China)

　　【Abstract】 Objective To explore the rule of hemodynamic changes during subacute stage after undergoing decompressive craniectomy for traumatic brain injury so as to treat them more reasonably in clinic.Methods 68 cases of traumatic brain injury patients were prospectively selected,who had undergone decompressive craniectomy and were divided into mild,moderate and severe groups.The transcranial Doppler(TCD) ultrasonography measurements were performed bilaterally in the middle cerebral artery(MCA),the anterior cerebral artery(ACA),the basal artery(BA) and the vertebral artery(VA) on the first,the second and the third weekend after operation.Results (1)More hemodynamically significant vasospasm was found in moderate and severe groups at the same time than the mild group(P<0.05,P<0.01);(2)The incidence of cerebral artery flow insufficiency in the study was 6%～35%,and it was noted that the more severe the cerebral injury,the more frequent the cerebral artery flow insufficiency (P<0.05).Conclusion Transcranial Doppler(TCD) ultrasonography is an effective,noninvasive method for the detection of cerebral hemodynamic change during the subacute stage after undergoing decompressive craniectomy for traumatic brain injury,and it is meaningful for a more reasonable freatment in clinic.

　　【Key words】 Traumatic brain injury; Hemodynamics; Ultrasonography,Doppler,transcranial

　　颅脑损伤严重威胁人类的健康，近年来在我国颅脑损伤的发生率呈上升的趋势，有效地降低颅脑损伤患者的死亡率、最大限度地改善患者的生存质量，是神经外科面临的艰巨任务。脑损伤后存在血流动力学改变，国内外学者均有研究，但其研究的时间窗主要集中在脑损伤的急性期[1～3]，其急性期后的变化尚未见报道。本研究利用经颅多普勒对开颅去骨瓣减压的亚急性期患者进行间断、动态检测，为临床合理治疗提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 前瞻性地选择2006年3月～2008年12月间经我科收治的创伤性颅脑损伤患者68例，男41例，女27例，年龄12～68岁，平均年龄(37±9.5)岁。入选患者受伤前均身体健康。所有患者入院后均行开颅并去骨瓣减压术。术前头颅CT显示脑挫伤伴硬膜外、下血肿39例，脑挫裂伤脑内血肿22例，弥漫性脑肿胀7例;单侧开颅56例，双侧开颅12例;根据术前GCS评分，轻型患者15例，中型28例，重型25例，各组患者性别、年龄无明显差异。诊治过程中，中型组有2例、重型组有3例患者因病情恶化死亡或放弃治疗，资料不完整，被排除。

　　1.2 研究方法 入选患者于术后第1、2、3周末利用深圳德力凯公司生产的EMS9B型TCD(脉冲探头PW 2 MHz)进行脑血流监测，分别经颞窗、枕窗测定患者大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的血流情况，选择的指标为收缩期峰值流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)、平均流速(Vm)、搏动指数(PI)和峰值(peak)。脑血管痉挛(CVS)的判断标准[4～5]：VMCA或ACA平均血流速度(VACA)>120 cm/s，或VMCA、VACA高于ICA平均血流速度(VICA)3倍;BA、VA平均血流速度>85 cm/s。脑血管供血不足的诊断标准：所测血管血流峰值(peak)≤50 cm/s，频谱形态呈低阻波形。

　　1.3 统计学方法 利用SPSS11.5统计软件，率的比较采用χ2检验(检验水准P<0.05);计量资料采用算术平均数(±s)。

　　2 结果

　　术后患者发生脑血管痉挛情况，发生脑血管供血不足的情况。

　　3 讨论

　　颅脑损伤可以导致脑血流动力学的改变，尤其在脑损伤的急性期利用经颅多普勒对脑血流进行监测，在国内外均术后患者发生脑血管痉挛的情况术后患者发生脑血管供血不足的情况注：同时期组间比较，**P<0.05;*P<0.05。

　　报道[1～3]。对于颅脑损伤行开颅并去骨瓣减压的患者，手术前后经颅多普勒(TCD)监测发现，术后脑供血情况能得到有效改善，减压侧可提高约170%，对侧可提高约130%，同时脉动脉指数(PI)下降[6];亦有研究证实手术后脑血流的改善情况与患者的预后密切相关，即术后脑血流能有效改善者，患者预后良好，否则，预后不良[7]。尽管如此，对于脑损伤亚急性期脑血流方面的报道尚未见报道，本研究针对颅脑损伤行开颅去骨瓣减压的患者利用TCD在亚急性期进行间断、动态地检测，结果发现该类患者在亚急性期也存在脑血流异常，即脑血管痉挛和脑血管供血不足，虽然血管痉挛和脑血管供血不足均可导致其血管供血区的脑组织缺血，但在经颅多普勒影像上有本质的区别，脑血管痉挛系所探测血管出现管腔的缩窄，局部脑血流加速，尽管如此，单位时间内通过该血管到达其供血脑组织的血流量相对于正常情况下仍是减少的，从而造成脑组织缺血;而脑血管供血不足在TCD的表现是血管管径无明显变化，但血流速度减慢，可能与脑灌注压不足有关。

　　组间比较发现脑损伤越重，尤其是CT影像显示脑挫裂伤越明显，术前出现脑疝的患者，脑血管痉挛和脑供血不足的发生率越高，本研究发现脑血管痉挛的发生率在第1周末为6%～45%，Oertel M报道在急性期脑血管痉挛的发生率为45.2%[5]，脑供血不足的发生率为13%～35%，而且痉挛血管和供血不足血管可同时存在于同一患者的不同脑供血动脉，有关颅脑损伤术后患者两侧脑血管调节能力不对称的情况，亦有文献报道[8]。分析其原因，我们认为患者脑挫伤同时合并局部血管的损伤，挫伤组织的分解产物刺激局部脑血管导致其平滑肌的收缩，导致挫伤区血管痉挛，同时由于开颅去骨瓣减压，颅内压力失衡，脑血流重新分布，部分血管可能出现供血不足现象，两种血管供血异常的结果均能造成脑组织缺血、缺氧，导致继发性的脑损伤。

　　动态观察还发现，脑血管痉挛在部分重型脑损伤患者持续时间长，可持续2周，脑供血不足可持续整个亚急性期，结合术中探查情况，该类患者多数有较广泛的额、颞叶，包括侧裂血管的挫伤，从损伤机制分析，多为对冲性损伤，对该类患者术中尽管进行了挫伤脑组织及血肿的清除，硬膜的减张修补，亚急性期患者骨窗的压力仍下降不明显，且术后膨出脑组织长时间不能得到还纳，间接提示该类患者的颅内压较高，患者术后CT也常发现较广泛的低密度灶，这与局部脑血流的供应异常密切相关，且相互影响，即局部脑血管的损伤造成脑供血的异常，主要为脑供血不足，脑组织缺血，导致脑水肿，包括血管源性脑水肿和细胞中毒性脑水肿，造成继发性脑损伤;反过来，脑组织损伤产生的分解产物，作用于脑血管，导致血管的损伤和自身调节功能的失常。

　　综上所述，开颅去骨瓣减压的颅脑损伤患者亚急性期存在脑血流动力学的改变，即脑血管痉挛和脑血管供血不足，对于患者不同时期出现的脑血流的异常，在临床上采取针对性的治疗，对该类患者的恢复很有帮助。

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