重型颅脑损伤后血糖变化对预后的影响及治疗

　　作者：赵卓,黄涛　　作者单位：锦州市凌河区医院

　　【摘要】 目的 探讨成人重型颅脑损伤后血糖变化对预后的影响及对高血糖的治疗。方法 对78例重型颅脑损伤病人(GCS评分≤8分)入院6 h内取肘静脉血测血糖，血糖<11.1 mmol/L 者为A组(48例);血糖≥11.1 mmol/L 者为B组(30例)。动态测定空腹血糖并记录，按出院时治愈，好转，植物生存，死亡进行预后评定。结果 重型颅脑损伤后血糖值高于正常参考值。A、B 2组预后对比，P<0.01，差异有极显着意义。入院时血糖越高，预后越差。1 w内血糖控制不良者，预后显着差于血糖控制良好者。结论 重型颅脑损伤急性期血糖越高，病情越严重，预后越差，及时有效地控制血糖能提高救治效果。

　　【关键词】 颅脑损伤 血糖 预后 治疗

　　The Impact of Blood Glucose Change by Gravis Type Craniocerebral Injury on the Prognosis and Therapy　ZHAO Zhuo，HUANG Tao　1.Linghe District Hospital;　2.Jinzhou Second Hospital，Jinzhou 121000 China

　　Abstract：Objective To investigate the effect of blood glucose (BG) fluctuation by severe type craniocerebral injury of adults on the prognosis and the treatment of hyperglycemia. Methods Retrospective reviews were done to 78 patients of gravis type craniocerebral injury whose GCS Score≤8, median cubical vein blood were taken to check the blood sugar within 6 hours at admission. 48 cases for BG<11.1 mmol/L were in group A, 30 cases for BG≥11.1 mmol/L were in group B. Fasting serum glucose were measured and recorded dynamically, the prognosis was assessed according to the discharge conditions, including cure, improvement, vegetable existence and death.Results The BG value was higher than the normal reference value after the patients suffered from the craniocerebral injury. The prognostic comparison was made between group A and group B, P<0.01, the differences had very significant statistical meaning. The higher the BG values at admission, the worse the prognosis. Compared with the patients whose BG was well-controlled within 1 w, the mal-controlled ones would get worse prognosis. Conclusions The higher the BG value in the acute phase of craniocerebral injury, the more severe the patients’ conditions, the worse the prognosis, and the therapeutic outcome would be enhanced if the hyperglycemia was controlled promptly and effectively.

　　Key words：craniocerebral injury;blood glucose;prognosis;therapy

　　评估重型颅脑损伤的预后及转归，涉及许多因素，重型颅脑损伤急性期血糖变化对病人预后的影响没有得到广泛的认识[1]。通过对78例重型颅脑损伤病人血糖的监测控制，旨在探讨重型颅脑损伤后血糖值对其预后的影响，为制定合理的诊疗计划提供理论依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　78例颅脑损伤病人均符合下列条件：(1)成人(年龄>18岁)。(2)重型颅脑损伤(GCS≤8分)，伤后24 h内入院，无其它脏器损伤。(3)无糖尿病病史，无重要脏器急慢性病史。(4)伤后至入院前未用过含糖液体及糖皮质激素。其中男57例，女21例，年龄18～79岁，平均41岁。据CT结果：弥漫性轴索损伤及原发脑干损伤10例，脑挫裂伤28例，硬膜下血肿17例，硬膜外血肿9例，脑内血肿7例，颅内多发血肿6例。手术治疗48例，非手术治疗30例。

　　1.2 观察方法

　　入院时血糖<11.1 mmol/L 者为A组;血糖≥11.1 mmol/L者为B组，动态测定空腹血糖并记录。入院后空腹未输含糖液体及未应用糖皮质激素时取肘静脉血2 mL测定血糖值，据病情按天测定血糖3～6次至血糖降至正常。按出院时治愈(恢复工作或学习，生活完全自理)，好转(生活能部分自理)，植物生存，死亡分为4组，分析血糖变化与预后的关系。

　　1.3 统计分析方法

　　计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 A、B两组入院时血糖平均值及其预后比较。 2组入院时血糖平均值及其预后比较。2组(78例)入院时血糖为6.9～18.6 mmol/L 均高于正常参考值3.9～6.1 mmol/L 。预后按治愈，好转，植物生存，死亡4组两两对比，χ2=23.35P<0.01，A组优于B组。

　　2.2 血糖控制程度与病死率

　　1 w后血糖控制较好者(空腹血糖4.5～7.8 mmol/L)57例，死亡9例，病死率15.79%。血糖控制不良者(空腹血糖>7.8 mmol/L)21例，病死10例，病死率为47.62%。血糖控制不良者预后显着差于血糖控制良好者，χ2=8.438，P=0.004。

　　3 讨 论

　　3.1 重型颅脑损伤与血糖升高原因

　　本组资料表明，重型颅脑损伤后血糖均高于正常参考值，一般认为导致血糖升高的原因有：(1)外伤后颅内压增高，刺激大脑血糖调节中枢致血糖升高;(2)脑水肿和血性脑脊液对下丘脑及垂体的刺激或损伤导致胰高血糖素释放增加，以及生长素释放增加，从而产生高血糖;(3)颅脑损伤的各种复杂应激反应使胰高血糖素升高，同时反馈肾上腺素，肾上腺皮质激素等调节激素释放，亦刺激高血糖素升高，从而使肝糖元转化致血糖升高;(4)亦可通过植物神经影响内分泌代谢使血糖升高[2，3]。

　　3.2 重型颅脑损伤后血糖变化与预后的关系

　　本组资料研究表明，入院时血糖越高，其预后越差，A组优于B组，P<0.01。血糖增高状态持续时间越长，继发性脑损伤加重越明显，预后越差，1 w后血糖控制好者其预后优于控制不好者。其原因为：(1)高血糖增加CO2生成，由于缺氧，通过无氧酵解产生大量乳酸，造成细胞内酸中毒，致使细胞离子通道发生改变，大量钙离子进入细胞内，同时脑内脂质过氧化反应增强，直接损害细胞膜系统，组胺、缓激肽等炎性介质含量增高可增加脑微血管的通透性，加重脑水肿[4]。(2)血糖升高可导致血流变学改变，血粘度增高，进一步影响脑组织血流灌注，造成脑细胞不可逆损害。(3)早期血糖升高虽可抑制酮体生成，但乳酸生成的增加加重了继发性脑损害。

　　3.3 重型颅脑损伤后高血糖的治疗

　　对重型颅脑损伤病人要迅速处理和控制其高血糖状态，阻止乳酸的升高，这对其治疗和愈后有十分重要的意义。目前也有人研究指出不适当地降低血糖，有时反而会造成脑组织的缺血性改变，加重脑水肿，影响病人的预后[5]。对这类病人入院后即开始监测血糖，直至血糖降到7.8 mmol/L以下，降糖治疗采取的具体方法是：(1)禁用高渗糖水，等渗糖水中按3～4 g糖：1U胰岛素的比例配制液体。(2)血糖≤9 mmol/L，不需处理。(3)胰岛素的应用，目前公认这类病人对外源性胰岛素相对敏感，胰岛素不但能使肝脏，脂肪等组织的血糖下降，而且可以直接与脑细胞膜受体结合，降低脑细胞对葡萄糖的摄取，降低细胞内酸中毒，现时还可抑制神经递质r-氨基丁酸的摄取，降低神经细胞的坏死，改善缺血。当血糖>9 mmol/L 时，5%的葡萄糖500 mL中加入胰岛素12到16u;当血糖≥14 mmol/L 时，250 mL生理盐水中加入胰岛素6～12 u。缓慢静点，同时1～2 h监测血糖1次，凋整滴速，将血糖缓慢降到9 mmol/L 以下。