小骨窗开颅手术治疗基底核区脑出血

　　作者：陈光贵,陶翔玉　　作者单位： 六安市人民医院神经外科

　　【摘要】目的探讨小骨窗开颅手术治疗基底核区脑出血的方法和疗效。方法80例基底核区出血患者采用小骨窗开颅清除血肿，术后辅以脱水降颅压等相关治疗。结果 血肿清除满意，存活74 例，根据ADL(日常生活活动能力)分级：Ⅰ级35 例，Ⅱ级26 例， Ⅲ级10 例，Ⅳ级3例。结论 此术式操作相对简单、损伤小、 进颅快、定位准确，清除血肿彻底。

　　【关键词】 脑出血，基底核，小骨窗，手术

　　Surgical therapy for cerebral hemorrhage by small skull hole

　　Chen Guanggui, Tao Xiangyu

　　Department of Neurosurgery, The people's hospital of Liu'an, Liu'an 237005

　　[Abstract]Objective To investigate the curative effect and method of hematoma clearance in basal ganglia by small skull hole1.Methods 80 patients with cerebral Hemorrhage were treated with this method . The decreasing intracranial pressure and many other therapeutic methods were performed after the operation.Results There was satisfactory effect after this operation. 74 patients were survived.with 35 cases in grade one ; ,26 cases in grade two; 10 in grade three,3 in grade fouraccording to ADL.Conclusion This operative method might be easy , less injury, short duration and accuracy. Hematoma were usually cleared thoroughly.

　　[Key words]Cerebral hemorrhage; Basal ganglia; Small skull hole; Operation

　　我院自2006年1月至2008年12月采用小骨窗开颅手术治疗基底核区出血80 例， 效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组80 例中男性44 例，女性36例，年龄45～75 岁，平均56.3 岁，60例患者有高血压病史，10例患者无高血压病史，10例患者有无高血压史不详。发病至手术时间3～24 h，住院时间17～38 d，平均27 d。

　　1.2 临床表现

　　大部分患者于劳动时突然发病，表现为头痛、呕吐、不同程度意识障碍及半侧肢体瘫痪，Hunt-Hess分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级36例，Ⅳ级20例。一侧瞳孔散大者9例。

　　1.3 影像学检查

　　全部患者均经头颅CT 证实为基底核区出血，血肿形态较规则，血肿量为35～60 ml，其中破入脑室者17例。

　　1.4 手术方法

　　采用全麻，根据头颅CT选定血肿最大层面, 结合颞部入路，最终确定手术切口及骨窗位置。头皮作马蹄形切口或长约5 cm 的直切口, 钻孔, 咬骨钳形成直径约3 cm 的骨窗,彻底止血，十字型剪开硬脑膜并悬吊，根据CT 片定位, 电凝颞上回脑沟，切开蛛网膜约0.5 cm，脑穿针经此试穿达血肿腔，穿刺抽出液化血肿数毫升, 以降低颅内压, 用窄脑压板及可调控小号吸引器沿穿刺道切开皮质,皮质切口约 1 cm。显露血肿腔后,先直视下用中号吸引器于血肿中心吸除部分血肿后,再用小号吸引器于血肿中心逐渐向四周吸除, 四周血肿吸除顺序一般为：由浅入深，从上到下，循序渐进。遇有血肿壁出血, 及时止血, 以免血肿清除后脑组织塌陷遗漏出血点或反复寻找出血点带来副损伤。血肿腔壁粘连较牢固的小凝血块不必强求清除。清除血肿达70%～95%,双氧水脑棉压迫血肿腔5min，见无明显出血，适当提升血压，如见出血，继续止血，直至不再出血为止，血肿腔壁贴附可吸收止血纱布，腔内留置12号多孔硅胶引流管。术后根据血肿清除及引流液情况，酌情通过引流管注入稀释后的尿激酶6 000～10 000 U , 夹闭3～4 h后开放, 每日1～2次。根据CT 复查及引流情况，确定尿激酶应用及引流管留置时间。术中应特别注意保护侧裂静脉及重要的穿通动脉。术毕吸痰、拔管等均应保持血压较平稳，防止血压骤升致再出血。术后予以脱水剂,预防性应用抗生素。术后短期内难以清醒的患者应及时气管切开,预防和控制呼吸道感染,同时预防消化道溃疡出血。

　　2 结果

　　7例单侧瞳孔散大者术后回缩, 术后再出血4例， 其中1例出血量约25 ml，予以保守治疗，另3例出血量>50 ml，并形成脑疝，其中1例再次开颅清除血肿、去骨瓣减压;1例死亡;另1例家属放弃治疗。术后继发脑梗死1例，为左侧大脑中动脉梗死。经综合治疗12～28 d 出院,出院患者在术后5～6个月进行随访, 观察患者日常生活能力恢复情况，按照ADL(日常生活活动能力Activities of Daily Living ，ADL)分级法：Ⅰ级35 例，Ⅱ级26 例，Ⅲ级10 例，Ⅳ级3例。

　　3 讨论

　　脑出血严重危害人类生命健康，中老年人多见，主要为基底核区出血，占脑出血的60%～70%，其发病率、病死率及致残率较高。脑出血的基本病理变化包括两个方面：①血肿本身急剧膨胀和血肿形成过程中对周围脑组织产生切割、机械压迫，局部微血管缺血性痉挛、梗死、坏死;②血肿分解产物如细胞因子、凝血酶、血红蛋白、激活的补体等, 使周围脑组织由近及远地发生水肿，进一步使局部血流量减少、加重神经细胞代谢障碍, 导致神经细胞及其轴突变性和凋亡, 进而形成不可逆的神经功能障碍，这些变化在脑出血发病6～7 h后逐渐明显[1，2]。大量实验证明高血压性脑出血发病20～30 min 后形成血肿，1～2 h 达到高峰，6～7 h 逐渐停止,之后血肿周围出现水肿，12 h达到中度水肿，24 h达到重度水肿。及时手术彻底清除血肿, 降低颅内压, 使受压而未破坏的脑组织复位, 恢复受损神经细胞功能，中断或减轻继发性病理变化, 这是抢救生命、减少并发症的关键所在。有关高血压脑出血外科治疗的前瞻性多中心随机对照研究不多，但是理论上早期手术干预仍是合理的[3]。但也有人认为在发病后6 h内手术, 术后易再出血而影响预后[4]。

　　王向宇等[5]研究认为，直径为2.5～3.0 cm的小骨窗开颅是微创神经外科手术的一种，既可以清除颅内病变，保护脑组织，又尽可能地减少手术通路的损伤。本组80 例患者均采用小骨窗开颅手术治疗效果满意, 本术式较其他术式具有以下优点[6-8]：①开颅时间短，利于尽早清除血肿;②骨窗直径小(3 cm)，避免了大面积脑组织显露带来的副损伤;③缝合硬脑膜时脑组织不易疝出, 避免脑组织嵌压;④经颞叶入路避免了从中央区等部位入路而引起的功能障碍;⑤术后患者恢复快，住院时间短，费用低;⑥无需过多依赖设备，易操作及推广，尤其适合患者较多、无显微镜设备条件的基层医院。笔者认为，在条件许可的情况下尽可能清除血肿，因为残留血肿会继续压迫或分解释放有害物质加重神经细胞损害，但这可能增加再出血的风险。术中照明应充分，便于发现出血点，尤其深部出血点。吸引器吸力大小应随时能调控，质地较硬的血凝块不易吸出时应边松动边吸出，必要时予以保留，不必强行吸除。电凝镊止血时电流量应调至适当大小，电流太大造成周围脑组织新的副损伤，电流太小止血困难。遇见重要的穿通血管尽可能保留，不应随意电酌。静脉渗血处以止血纱布贴敷、小棉片压迫即可, 减少盲目电凝产生的继发损伤。本组80例患者术后48 h内复查头颅CT，4例再出血，均为原血肿区再出血。出血原因主要为多种因素刺激血压骤然升高及自身凝血机能差。本组吸除血肿采用由浅入深，从上到下，循序渐进的方法， 清除血肿较彻底，避免了反复寻找血凝块而带来副损伤，且可较好地保护基底核区脑组织。

　　小骨窗开颅治疗脑出血操作简便, 容易掌握，手术创伤小、安全、疗效可靠, 但对于不同患者的具体病情, 应严格掌握适应证。一般认为此术式适用于：①基底核区出血量在30～60 ml。 ②一侧瞳孔散大者早期手术。而对于病情较重,出血量>60 ml, 估计术后脑肿胀明显，特别是伴有脑疝形成者多宜采用大骨瓣开颅,骨瓣开颅优于小骨窗开颅[9，10]。

　　【参考文献】

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　　[3]Fewel ME,Thompson BG Jr, Hoff JT.Spontaneous intracerebral hemorrhage : a review. Neurosurg Foucs,2003,15(1):445-448.

　　[4]Motgenstem LB, Demchuk AM,Kim DH, et al. Rebleeding leads to poor outcome in ult - earli craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology,2001,56:1294-1299.

　　[5]王向宇,柯以铨,王清华,等.九种小骨窗开颅手术入路的实用性探讨.中华神经外科杂志,2005：21(6):331-334.

　　[6]宣家龙,黄录茂,雍成明,等.超早期小骨窗开颅手术治疗基底节区脑出血-附46例临床分析.立体定向和功能性神经外科杂志,2009,22(1):35-37.

　　[7]路丕周,白小飞,杨海贵,等.冷光源辅助下小骨窗开颅治疗高血压脑出血的体会.中国临床神经外科杂志,2009,14(1):41-42.

　　[8]曹永胜,陶小虎,王贵春.高血压脑出血的外科治疗.安徽医学,2008,29(3):302-303.

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　　[10]叶沛,李春国，王东,等.改良翼点颞中回入路治疗基底节区高血压脑出血.安徽医学,2009,30(5):542-544.