重型颅脑损伤合并低血压的救治体会
发表时间：2011-07-18 浏览次数：489次
作者：刘彦蛟,王亚林 作者单位：河北省唐山市丰南区医院神经外科
【关键词】 颅脑损伤，低血压，治疗
自2007年1月至2009年6月，我科收治了121名重型颅脑损伤患者,其中35例患者合并了低血压，通过对35例患者的诊治进行回顾性分析，将其救治体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例中，男31例，女4例;年龄9～65岁，平均年龄(35±17)岁;入院时即存在低血压的患者13例，开颅手术术中出现低血压者22例;发生2次以上低血压者18例;交通事故伤19例，他伤6例，高空坠落5例，砸伤3例，其他原因者2例。格拉斯哥昏迷(GCS)评分3～5分者12例，6～8分者23例;闭合性损伤31例，开放性损伤4例;凹陷型骨折9例，颅底骨折5例;硬膜下血肿18例，硬膜外血肿14例;原发脑干损伤13例;硬膜下血肿伴脑挫裂伤6例;硬膜下血肿伴硬膜外血肿3例;合并其他脏器损伤9例。四肢、关节骨折者5例，腹部脏器损伤5例，合并肋骨骨折者2例。
1.2 救治过程 对入院时存在低血压的患者立即给予扩容升压治疗，详细检查患者的伤情，尤其是有合并伤的患者。及时行颅脑CT检查、X线检查及腹部B型超声(B超)检查。
1.3 治疗 针对患者的临床表现结合影像学结果，有手术指征的立即给予开颅手术、腹部手术以及相应的手术;其余给予常规治疗及对症处理。
2 结果
35例中，恢复良好者5例，中残者2例，重残者6例，植物生存状态4例，死亡18例。
3 讨论
重型创伤性颅脑损伤占急性颅脑损伤的13%～21%，致残率和病死率高达30%～60%[1]，许多作者证明当它合并低血压时，可使病死率明显升高[2-4]。有报道，入院前出现低血压，可使病死率增加150%[5]。在ICU救治过程中29%患者收缩压低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，而且这些患者预后明显比不存在低血压的患者差[3];术中低血压与无低血压的患者相比病死率分别为82%和25%[4]。重型创伤性颅脑损伤合并低血压加重脑缺血缺氧性损害，病死率成倍增加，甚至高达十几倍[3]，如果低血压情况处理不及时会对患者的预后产生不良影响。
3.1 急救处理 是针对早期引发低血压的原因采取的治疗措施，包括：院前急救和急诊室的抢救。院前低血压是重型颅脑创伤患者最常见且最为严重的继发性损害，使病死率显著增加;重型创伤性颅脑损伤伤后1 h内有效救治可明显降低病死率;颅脑损伤后1 h是抢救伤员的“黄金时间”[6]，可挽救18%～25%患者的生命或避免致残。首先建立安全有效的通气道，纠正和预防低血压和低氧血症。提高急救人员的早期正确伤情的判断与评估的水平，迅速有效地建立复苏静脉通道是提高重型创伤性颅脑损伤救治成功率的保证，对低血压的复苏液体仍有争论，许多专家建议使用7.5%高渗盐水作为颅脑损伤早期扩容药物[5]。我们在日常救治工作中，还要按照专家的建议，结合患者实际情况，积极有效地降低颅内压，维持患者的正常血压。
3.2 合并伤的处理 合并伤是闭合性脑损伤早期低血压最常见也是最主要原因，常见的合并伤有胸、腹部，颜面部、四肢关节等部位的损伤。合并胸部损伤时，如果有胸部骨折畸形、反常呼吸、呼吸困难等，易被注意而采取措施，如果这些症状不明显，就要通过动脉血氧浓度的监护、动脉血气分析来判断胸部伤情;而早期的腹部损伤更不易发现，因此我们认为，除了在查体的时候要详细认真，如果患者病情允许，应及时行相应的X线、B超检查，以减少误诊和漏诊，提高抢救成功率。
3.3 预防医源性低血压 医源性低血压,指术中出现的低血压[7]。本组病例中，术中发生低血压者22例，占35例的62.86%，是低血压发生的主要原因。颅脑手术不论是脑部病理解剖和病理生理方面，还是操作方法和手术前后处理方面都有其特殊性，手术性损伤有时不可避免，但要防止手术中重大失误，要求手术医师术前应当对手术部位解剖和病变关系了如指掌，熟悉哪条血管可以结扎而不造成损害。颅内静脉系统的重要性长期受到术者的忽视，开颅手术中除了数条重要的大静脉能得到保护外，其余静脉所受关注不多[8，9];颅脑手术操作必须轻柔精细，如果动作粗重或过多牵拉压迫脑组织以及过多损伤脑动静脉引起脑缺血和脑水肿，引起患者血压的降低。因此，作为一名神经外科医生，必须牢固掌握脑部的解剖知识，动作轻柔，止血彻底，最大限度地减少重型颅脑损伤患者医源性低血压的产生。
【参考文献】
1 王忠诚主编.王忠诚神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，2005.395398.
2 李壮志，贺淑梅，曹任江.低血压对重型颅脑损伤预后的影响.现代诊断与治疗，2000，12：123124.
3 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理.中华神经外科杂志，1999,15：34.
4 Salluh JL, Martins GA, Santino MS, et al. Early use of terlipressin in catecholamineresistant shock improves cerebral perfusion pressure in severe traumatic brain injury.Acta Anasethesiol Scand,2007,51：505508.
5 Battistella FD, Wisner DH.Combined hemorrhagic shock and head injury: effects of hypertonic saline (7.5%) resuscitation.J Trauma,1991,31:182.
6 余小明，余攻建，钟新发.重型颅脑损伤预后相关因素分析.浙江创伤外科，2009,14：210211.
7 只达石，崔世民，张赛主译.颅脑创伤学.第1版.北京：人民卫生出版社，2004.52.
8 丁育基主编.颅脑重症与手术并发症的临床处理.第1版.北京：北京出版社，2002.2528.
9 刘彦蛟.重型颅脑损伤低血压干预值的探讨研究.河北医药，2010，32：563564.
